Lukning af bugvægsincision

Ved lukning af bugvæggen tilstræber man at genskabe så meget som muligt af dens oprindelige styrke med færrest mulige smerter og komplikationer fra lunge og sår. Mens sårinfektion primært kan relateres til endogen kontaminering, er der god evidens for, at sårruptur og incisionelt hernie kan relateres til den tekniske udførelse af fascielukningen. Sårruptur er en relativt sjælden (1-3%), men frygtet komplikation med en betydelig mortalitet (20-35%). Incisionshernie derimod forekommer hyppigt (10-22%, afhængigt af observationstid) og er ledsaget af en betydelig recidivtendens efter operativ behandling (10-67%). Ifølge Landspatientregisteret opereres knap 3.000 patienter. Incisionshernie er således et højvolumen og resursekrævende problem. Selv om der hos enkelte patienter skulle foreligge systemiske årsager til mangelfuld heling, er der god grund til at fokusere på lukningsmetoder, som giver færre incisionshernier, da forebyggelse er at foretrække frem for resultatet efter kirurgisk behandling af incisionshernier.

I mangel af højevidensviden har den tekniske udførelse været bestemt af lokale traditioner og personlige præferencer indarbejdet på afdelinger gennem en årrække. Det kan derfor ikke undre, at der er betydelig variation i den tekniske udførelse afdelinger og specialer imellem.

Der foreligger randomiserede undersøgelser, hvori der belyses faktorer som valg af bugvægsincision, sutur og teknisk udførelse af bugvægslukning med sårruptur og incisionshernie som slutmål. Selv om nogle af studierne kan kritiseres, hvad angår metode og design, og har inkluderet for få patienter til at relationen mellem fascielukning og sårruptur kan belyses, danner de basis for fire metaanalyser. De viser gennemgående den samme tendens i valget af, hvordan bugvæggen kan lukkes, især når det drejer sig om at reducere forekomsten af incisionshernie. Ydermere kan man på basis af en matematisk model belyse rationalet for den tekniske udførelse af fasciesuturen.

Baggrund for valg af suturmateriale

Aponeurotisk væv genvinder kun få procent af den oprindelige styrke inden for den første uge og kun 10-15% efter to uger (Tabel 1 ). Såvel multifilament absorberbar som monofilament langsomt absorberbar sutur har stort set ikke tabt trækstyrke efter en uge, som er mediantidspunktet for sårruptur. Efter to uger har begge typer sutur fortsat 75% af den oprindelig styrke. Efter fire uger har multifilament absorberbar sutur imidlertid tabt al trækstyrke, hvor det aponeurotiske væv kun har genvundet 20-25% af den oprindelig styrke. På dette tidspunkt har monofilament absorberbar sutur fortsat 50% af trækstyrken og 20% efter to måneder, hvor vævet har gen-vundet 40-50% af styrken. Selv om multifilament absorberbar sutur anbragt korrekt har styrke nok til at forhindre sårruptur inden for de første 10-14 dage vil man foretrække monofilament absorberbar sutur til lukning af fascien, alene på grund af dens længere holdbarhed.

Teknisk udførelse af fasciesutur - en matematisk model

Modellen er udarbejdet med udgangspunkt i, at en sutur udøver et tryk mod fasciekanten, jo højere tryk, jo større risiko for at tråden skærer igennem. Fasciesuturen kan ses som en retvinklet trekant, hvor den lange side (AB) udgøres af den dobbelte afstand fra indstik til fasciekant, den korte side (AC) udgøres af afstanden fra et indstik til det næste indstik (Figur 1 ). Når disse er kendt kan hypotenusen (BC) beregnes efter Pythagoras: BC2 = AB2 + AC2 . Suturlængden fra et til det efterfølgende indstik er AB + BC. Anvendt på tallene i Figur 1 er suturlængden 6,2 cm og suturlængde:sårlængderatio er 6,2:1. Postoperativt optræder paralytisk ileus hos de fleste, hvorved den abdominale distention kan medføre en forøgelse af sårets længde på op mod 30%. Afstanden BC fra et til det efterfølgende indstik øges i eksemplet til 1,3 cm, hvilket resulterer i en reduktion af suturlængde:sårlængde-ratioen til 4,7:1 (6,2:1,3). Tråden har ikke elasticitet til at forlænges tilsvarende og kan kun kompensere forlængelsen af såret ved at reducere afstanden AB. Dette opnås ved at øge trykket vinkelret på fasciekanten med risiko for gennemskæring - jo færre fascieindstik jo større tryk på den enkelte sutur. Afstanden fra fasciekant, men især afstanden til næste indstik får derfor afgørende betydning. Modellen er baseret på anvendelse af fortløbende sutur, men de samme overvejelser og udregninger kan også anvendes på enkelsuturer.

Empirisk har det vist sig, at sårruptur som incisionshernier kan reduceres, hvis man respekterer en suturlængde:sårlængde-ratio > 4:1 [1, 2]. Dette opnås ved at sikre, at afstanden til næste indstik ikke overstiger afstanden fra fasciekanten; i praksis anvendes 1-1,5 cm vævsbid og højst 1 cm afstand til næste indstik. Hvis ratio > 4:1 primært fremkommer ved at tage store vævsbid (> 1,5 cm) kan det medføre øget forekomst af sårinfektion og flere incisionshernier [2]. Respekteres suturlængde:sårlængde > 4:1 og den gennemsnitlige suturlængde kalkuleres som ratio af total suturlængde/antal af indstik i fascien er det i en longitudinel ikkerandomiseret undersøgelse vist, at en gennemsnitlig suturlængde < 4 cm/stik var ledsaget af færre sårinfektioner og incisionshernier [2]. Det svarer til en vævsbid på under 1 cm og endnu kortere afstand til næste indstik. Observationen er dog endnu ikke bekræftet i randomiserede undersøgelser.

Evidens i litteraturen

Resultaterne af fire metaanalyser tyder på, at anvendelse af monofilament i stedet for multifilament absorberbar sutur medfører færre incisionelle hernier [3-6]. Der synes ikke at være forskel på monofilament absorberbar og nonabsorberbar sutur, men nonabsorberbar sutur var ledsaget af flere smerter og tendens til sinusdannelse [4-6]. I to af de fire metaanalyser, hvori man har undersøgt betydningen af lukning med fortløbende sutur eller enkeltknuder, fandt man færre incisionshernier efter anvendelse af fortløbende [3, 4]. I en af metaanalyserne fandt man færre sårrupturer efter anvendelse af fortløbende sutur [3]. I de nævnte metaanalyser konkluderes det, at fascien bør lukkes med fortløbende monofilament sutur med præference for absorberbar sutur. Der foreligger ingen studier, hvori 0-sutur sammenlignes mod 2-0 eller 1. De fleste anvender 0-sutur.

En mekanisk yderst solid lukning af fascien med anvendelse af 2 cm vævsbid efterfulgt af en ekstra loop med 1 cm vævsbid kan medføre, at bugvæggen taber eftergivelighed, og resultere i øget forekomst af fatale lungek omplikationer [7].

I en sammenligning af transversel mod vertikal incision fandt man færre sårrupturer og incisionshernier efter transversel incision i en gennemgang af henholdsvis tre og seks studier [8]. Nogle af undersøgelserne kan dog kritiseres, hvad angår metode og design, eller de mangler oplysning om fordeling af akutte og elektive indgreb.

Rekommandation

Ved lukning af bugvæggen undlades sutur af peritoneum. Fascien lukkes ekstraperitonealt medindragende så lidt sub-kutant fedt og muskel som muligt. Der anvendes fortløbende monofilament absorberbar 0-sutur, idet man sikrer en suturlængde:sårlængde-ratio på mellem 4:1 og 5:1, i praksis 1-1,5 cm fra fasciekanten og højst 1 cm afstand til det efterfølgende indstik i fascien. Sutur i subcutis er unødvendig. Hudlukning retter sig primært efter grad af kontaminering og kosmetisk prioritering.

Korrespondance: Pål Wara , Kirurgisk Afdeling L, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C. E-mail: p.wara@dadlnet.dk

Antaget: 7. marts 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Retningslinjerne er godkendt af Dansk Kirurgisk Selskab