Lungeemboli kompliceret af højresidig intrakardiel trombe fastsiddende i persisterende foramen ovale

Med tiltagende krav til og muligheder for billeddiagnostiske undersøgelser stiger sandsynligheden for fund af komplicerende forhold. Herved stilles yderligere krav til klinikeren, der skal vælge behandlingsregimen for den enkelte patient uden at kunne forlade sig på almene retningslinjer og instrukser.

Diagnosen lungeemboli stilles ofte på baggrund af karak-teristiske symptomer, biokemiske tegn på trombose og billeddiagnostik, som oftest ventilations/perfusionsskintigrafi [1]. Skintigrafi er kun sjældent tilgængelig akut, og derfor suppleres med ekkokardiografi, også på grund af differentialdiagnostiske overvejelser. Ekkokardiografi anvendes derfor oftere, og dermed ses sjældnere forekommende varianter af sygdommen hyppigere.

Vi rapporterer om et tilfælde af lungeemboli (LE), hvor man ved transtorakal og transøsofageal ekkokardiografi påviste en intrakardiel trombe i højre atrium fastsiddende i et persisterende foramen ovale (PFO).

Sygehistorie

En 65-årig mand blev overflyttet til kardiologisk center, da man ved ekkokardiografi på stamsygehuset havde påvist intrakardiel pendulerende masse i højre atrium. Patientens højre ben havde været hævet i seks dage før indlæggelsen, og fem dage inden overflytningen var der yderligere opstået dyspnø. Patienten var i behandling med lavmolekylært heparin, og havde fået vitamin K-antagonist (AK) gennem fire dage.

Ved ankomsten fandtes patienten svært dyspnøisk og havde et blodtryk på 110/70, EKG viste atrieflimren med ventrikelfrekvens på 96 og højresidige belastningstegn i form af inverterede T-takker i mediale prækordialafledninger.

Efter perfusionsskintigrafi forstærkedes mistanken om lungeemboli, og ved transtorakal ekkokardiografi (TTE) verificeredes en trombe i højre atrium. Der var dilatation af højre ventrikel og et øget systolisk pulmonaltryk på 60 mmHg. Ved transøsofageal ekkokardiografi (TEE) fandtes tromben at være indkilet i et PFO (Figur 1 ), men uden at penetrere til venstre atrium. Der var ingen tromber i v. cava eller aa. pulmonales.

AK-behandlingen pauseredes, og på baggrund af en international normalized ratio (INR)-værdi på 1,6, samt at tromben på TEE ikke penetrerede PFO, blev patienten behandlet med trombolyse. Patientens respiratoriske status normaliseres, men der tilstødte komplikation med transfusionskrævende subkutant hæmatom. Patienten kunne på sjettedagen tilbageflyttes til stamsygehuset, efter at AK-behandling var genoptaget. Forud for overflytningen fandtes ingen tromber i højre atrium og et systolisk pulmonaltryk på 33 mmHg ved TTE.

Diskussion

Fund af intrakardielle tromber i forbindelse med LE er forbundet med en dårlig prognose [2], og man bør derfor overveje en mere aggressiv behandling end ved LE alene.

Intrakardielle tromber i forbindelse med lungeemboli kan inddeles i to grupper: isolerede højresidige tromber og tromber, som findes både i højre og i venstre hjertehalvdel.

Der foreligger ingen større prospektive opgørelser af komplikationsraten eller effekten af kirurgisk embolektomi eller trombolyse. I en metaanalyse baseret på prospektive og retrospektive opgørelser af 177 tilfælde af intrakardielle højresidige tromber, i næsten alle tilfælde med samtidig LE, konkluderes det, at trombolyse medfører en signifikant nedsat mortalitet sammenlignet med kirurgisk behandling [3].

En komplikation til lungeemboli er den såkaldte paradokse emboli, hvor trombosen, der ellers udspiller sig i pulmonalkredsløbet, emboliserer i det systemiske kredsløb. Årsagen kan være en atrieseptumdefekt og hyppigt et PFO, som tromben penetrerer [4].

Behandlingen af denne sjældne kombination af PFO og trombe i højre atrium er vanskelig, idet tromben i forbindelse med trombolyse kan disintegrere med risiko for embolisering af den venstresidige del af tromben. En anden bekymring i forbindelse med trombolyse af højresidige intrakardielle tromber kan være, at den cirkulatoriske tilstand forværres, hvis større trombemasser i højre hjertehalvdel river sig løs. På den baggrund anbefales det af nogle at vælge åben kirurgisk embolektomi, specielt ved trombemasser i både højre og venstre hjertehalvdel [5].

Det vil naturligvis være ønskeligt med større prospektive opgørelser af mortaliteten ved de to behandlingsregimener, specielt i forhold til de højresidige tromber. Det vil imidlertid være svært at konstruere et randomiseret forsøg, da muligheden for kirurgisk embolektomi vil afhænge af det kirurgiske beredskab på stedet, og da embolektomi vil være reserveret til massivt hæmodynamisk påvirkede patienter.

Derfor anbefales det indtil videre at trombolysere højresidige intrakardielle tromber og vælge embolektomi til venstresidige tromber, der opstår i forbindelse med lungeemboli.

Jesper Kjærgaard , Kardiologisk Ambulatorium PA-611, Kardiologisk Afdeling P og Laboratorium, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup. E-mail: jesper.kjaergaard@dadlnet.dk

Antaget: 1. oktober 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Torbicki A, van Beek EJ, Charbonnier B et al. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000;21:1301-36.
2. Torbicki A, Galie N, Covezzoli A et al. Right heart thrombi in pulmonary embol-ism: results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. J Am Coll Cardiol 2003;41:2245-51.
3. Rose PS, Punjabi NM, Pearse DB. Treatment of right heart thromboemboli. Chest 2002;121:806-14.
4. Kasper W, Geibel A, Tiede N et al. Patent foramen ovale in patients with haemodynamically significant pulmonary embolism. Lancet 1992;340:561-4.
5. Ngaage DL. Surgical management of paradoxical embolism. J Emerg M ed 2002;22:106-8.