Måling af helbredsrelateret livskvalitet hos patienter med thyroideasygdomme

Benigne thyroideasygdomme er hyppige, de forekommer i alle aldre, og der er hos patienterne generelt en forventning om at blive rask og genoptage et liv, som før sygdommen opstod. Helbredsrelateret livskvalitet (HRQL), forstået som symptomer, velbefindende og funktionsevne, er således central i vurderingen af patienter med thyroideasygdomme. Imidlertid er der kun få systematiske undersøgelser af, hvordan thyroideasygdomme påvirker livskvaliteten, og der er mangel på velvaliderede thyroideaspecifikke spørgeskemaer til måling af HRQL.

Klinikeres og patienters vurdering af helbredsrelateret livskvalitet

Thyroideasygdommenes symptomatologi er velbeskrevet, men i kliniske beskrivelser fokuserer man ofte på unikke sygdomsaspekter, som kan udnyttes diagnostisk, og på sjældne, men markante symptomer. Patienterne selv fokuserer mere på de sygdomsaspekter, som har størst indflydelse på deres daglige liv. Den øverste del af Tabel 1 viser problemstillinger, som både klinikere og patienter vurderer som værende særdeles relevante for hver af de fem thyroideasygdomme: Graves' sygdom, thyroideaassocieret oftalmopati (TAO), toksisk nodøs struma, atoksisk struma og hypotyreose. Resultaterne stammer fra en dansk undersøgelse, hvor 15 klinikere og 80 patienter vurderede 138 thyroidearelaterede problemstillinger [1]. De nederste to tredjedele af tabellen viser problemer, der var blandt de 15 mest relevante i den ene gruppe, men ikke i den anden. Tabellen viser, at patienterne lægger størst vægt på ukarakteristiske, psykosociale aspekter af HRQL, mens klinikerne i højere grad fokuserer på diagnosekarakteristiske fysiske symptomer.

Hidtidige undersøgelser af helbredsrelateret livskvalitet

En publiceret gennemgang af studier af HRQL hos thyroideapatienter tyder på nedsat HRQL, også mange år efter påbegyndt behandling [2]. Størsteparten af undersøgelserne har dog metodologiske svagheder, specielt i form af mangelfuld dokumentation af validiteten af de anvendte HRQL-mål. Bedst undersøgt er patienter med TAO, hvor studierne tyder på betydelig nedsat HRQL hos disse patienter [3, 4]. I to studier har man påvist nedsat HRQL målt med SF-36-skemaet blandt ubehandlede patienter i hhv. en uselekteret thyroideapatientpopulation [5] og blandt patienter med Graves' sygdom [6]. Sidstnævnte studie, der er det eneste longitudinelle deskriptive HRQL-studie, viste dog normalisering af SF-36-skalaerne ved etårsopfølgning. I modsætning hertil blev der fundet reduceret HRQL målt med SF36-spørgeskemaer ved en 14-21-års-opfølgning på et randomiseret behandlingsstudie af Graves' sygdom [7]. Nedsat HRQL lang tid efter behandling er også fundet i en mindre [8] og en større tværsnitsundersøgelse af patienter, der var i behandling med L-thyroxin [9], og i en mindre undersøgelse af patienter, der tidligere var behandlet for Graves' sygdom [10]. Sidstnævnte to er dog blandt de metodisk svagere af undersøgelserne. Lige så overraskende som det lille antal deskriptive studier er fraværet af et valideret thyroideaspecifikt HRQL-spørgeskema. I en gennemgang af de eksisterende spørgeskemaer fandt vi et til TAO-patienter, et til patienter med hypertyreose og tre til patienter med hypotyreose, men kun spørgeskemaet til TAO-patienterne var valideret [2].

Eksempler på kliniske problemstillinger, hvor måling af helbredsrelateret livskvalitet er relevant

Der kræves en valid måling af HRQL til afklaring af en række væsentlige problemstillinger hos thyroideapatienter som eksempelvis: Hvordan er langtidsudsigterne ved behandling med levothyroxin (T4 )? Bedres HRQL hos patienter med subklinisk (også kaldet mild) hypotyreose ved behandling med T4 ? Er der bedre effekt på HRQL ved behandling af hypotyreose med en kombination af T4 og triiodthyronin (T3 ), end med T4 alene? Og for patienter med hypertyreose: Er der forskelle i HRQL hos patienter behandlet med antityroid medicin, radioaktivt jod, eller kirurgi? Er der forskel i HRQL ved behandling med antityroid medicin i monoterapi i forhold til behandling med en kombination af antityroid medicin og T4 (block replacement -terapi)? Og hos patienter med atoksisk struma: Er der forskel i HRQL ved behandling med radioaktivt jod eller kirurgi? Hvordan påvirkes HRQL hos de patienter, der efter nævnte indgreb bliver hypotyroide?

I et omdiskuteret studie med patienter, der havde hypotyreose, påviste man, at en delvis erstatning af T4 med det biologisk mere aktive T3 forbedrede HRQL [11]. I efterfølgende studier har man dog ikke kunnet påvise så markante forbedringer, og i en nyligt publiceret oversigt og metaanalyse har man fundet, at der ikke kunne påvises sikker forskel i HRQL. Bemærkelsesværdigt er det dog, at et flertal af patienterne i disse dobbeltblindede overkrydsningsforsøg angav at foretrække kombinationsbehandlingen [12]. I et nyligt publiceret dansk studie fandt man lignende resultater [13].

Ved subklinisk eller mild hypotyreose (en klinisk tilstand med forhøjet TSH og normale thyroideahormoner) er et væsentligt spørgsmål, om T4 -substitution har effekt på HRQL. Der er gennemført syv randomiserede, dobbeltblindede placebokontrollerede studier [14-20]. I fire af de syv studier påviste man behandlingseffekt i form af færre symptomer hos de aktivt behandlede [14, 15, 19], og i et enkelt af disse tillige behandlingseffekt i form af forbedret HRQL [20], mens man i de øvrige ingen effekt påviste. Kun i et studie er der anvendt et skema med dokumenteret indholdsvaliditet, men uden nogen anden form for validering [20]. I de øvrige studier har man anvendt enten uvaliderede ad hoc-skemaer, symptomscorer eller generiske HRQL-mål uden dokumentation for validiteten over for den undersøgte problemstilling.

De to beskrevne kliniske problemstillinger er altså fortsat uafklarede. Ved T4 /T3 -kombinationsbehandlingen kunne det forhold, at patienterne i flertallet af studierne foretrækker kombinationsbehandlingen, uden at man har kunnet måle forskel i HRQL, tyde på HRQL-måletekniske problemer. Det kunne dreje sig om, at man ikke måler det, som er relevant hos disse patienter, altså at målemetoderne mangler indholdsvaliditet.

Indholdsvaliditet

I nye retningslinjer for udvikling af spørgeskemaer til kliniske undersøgelser lægger man stor vægt på sikring af indholdsvaliditet, dvs. at spørgeskemaet dækker alle relevante aspekter af det område, der undersøges [21]. På trods af at indholdsvaliditet begrebsligt er enkelt, er det sjældent, at kliniske HRQL-undersøgelser har dokumentation for indholdsvaliditeten af HRQL-målingen. Udvalget af målte HRQL-aspekter bestemmes af forskernes forestillinger om, hvad der er relevante HRQL-aspekter for den pågældende undersøgelse. Graden af overensstemmelse mellem forskeres og patienters opfattelse af, hvad der er relevant, bliver dermed centralt.

ThyQoL-projektet

Formålet med ThyQoL-projektet er at udvikle og validere et thyroideaspecifikt HRQL-spørgeskema. En særlig udfordring ved denne patientgruppe har netop relation til indholdsvaliditet, idet et særkende ved thyroideasygdomme er, at de kan skifte fra en klinisk manifestation til en anden enten spontant eller iatrogent. For eksempel kan en atoksisk struma med tiden spontant ændres til en toksisk struma og Graves' hypertyreose kan konvertere til autoimmun hypotyreose. Hyppigere er dog de iatrogene årsager: for eksempel kan behandling af struma eller hypertyreose med radioaktivt jod eller kirurgi medføre hypotyreose. Derfor bør et thyroideaspecifikt HRQL-skema dække alle benigne thyroideasygdomme, hvis det skal have indholdsvaliditet i longitudinelle undersøgelser, ellers risikerer relevant HRQL-påvirkning at blive overset ved opfølgning. For eksempel risikerer man, at effekten på HRQL af hypotyreose ved opfølgning af behandling af Graves' sygdom bliver overset, hvis man anvender et hypertyreosespecifikt spørgeskema.

Indholdet af det kommende skema hentede vi fra tre kilder. Ved en systematisk litteraturgennemgang blev der fundet 138 beskrevne HRQL-problemer hos thyroideapatienter [2]. Disse 138 problemer blev efterfølgende relevansevalueret gennem interview med 15 klinikere og 80 thyroideapatienter, der var fordelt på de ovennævnte fem diagnosegrupper (Graves' sygdom, TAO, toksisk nodøs struma, atoksisk struma og hypotyreose) [1]. Klinikerne vurderede relevansen af hvert problem (fra 0 = ikke relevant til 4 = yderst relevant), mens patienterne først angav, om de havde oplevet problemet, og dernæst, hvor stor betydning de oplevede, problemer havde for livskvaliteten alt i alt (fra 0 = ingen betydning til 4 = stor betydning). For hvert problem i hver diagnosegruppe blev der beregnet en klinikerrelevansscore (gennemsnittet af de 15 klinikeres relevansvurdering i hver diagnosegruppe), og en patientrelevansscore (hyppigheden gange den gennemsnitlige betydning i hver diagnosegruppe), som derefter blev rangordnet (det mest relevante fik tildelt rangnummer 1, det næstmest relevante rangnummer 2 etc.). Desuden blev der beregnet en overordnet relevansscore for hvert problem ved at tage den gennemsnitlige relevans på tværs af klinikere, patienter og diagnose. De 75 mest relevante problemer ifølge den overordnede relevansscore blev inkluderet i spørgeskemaet. Desuden blev problemer, der var blandt de femten vigtigste i en af diagnosegrupperne hos enten klinikere eller patienter inkluderet (Tabel 1). Efterfølgende er skemaet blevet testet ved hjælp af kognitive interview med 15 patienter, og vi indsamler i øjeblikket besvarelser fra 1.000 thyroideapatienter med henblik på at foretage skalakonstruktion og kvantitativ validering. Skemaet udvikles på syv sprog (dansk, engelsk, tysk, fransk, italiensk, hollandsk og portugisisk), alle lingvistisk valideret med kognitiv interviewteknik. En validering af den engelske version pågår p.t. i USA. Det endelige skema tænkes anvendt til en afklaring af ovennævnte problemstillinger, til bedre patientinformation, til evaluering af ny eller modificeret behandling og som screeningsinstrument med henblik på identificering af patienter, der har behov for yderligere intervention.

Konklusion

Den foreliggende viden om HRQL hos patienter med thyroideasygdomme er mangelfuld, men tyder på uafklarede problemstillinger. Der er dog håb om, at det generelt øgede fokus på måling af HRQL og fremkomsten af validerede, thyroideaspecifikke HRQL-mål kan føre til bedre viden, bedre patientinformation og ultimativt bedre behandling efter gennemførelse af relevante kliniske studier.

Torquil Watt , Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: t.watt@rh.dk

Antaget: 23. november 2007

Interessekonflikter: Ingen

Artiklen bygger på et større antal referencer. En fuldstændig litteraturliste kan findes sammen med artiklen på www.ugeskriftet.dk