Måling af lungefunktion hos patienter indlagt med akut forværring af kronisk obstruktiv lungesygdom eller astma

Introduktion: Akut forværring i kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og astma fører hvert år til mange hospitalsindlæggelser. Selv om patogenesen ved KOL og astma er forskellig, er akut eksacerbation i begge tilstande karakteriseret ved åndenød på grund af luftvejsobstruktion, som kan objektiviseres ved måling af peakflow eller forceret eksspiratorisk volumen på første sekund (FEV 1 ).

Materiale og metoder: I denne opgørelse har man ud fra resultaterne fra den tredje tværsnitundersøgelse af projektet Den Gode Medicinske Afdeling undersøgt, hvor tit patienter, som er indlagt på grund af KOL eller astma, får foretaget måling af peakflow eller FEV 1 i løbet af indlæggelsen.

Resultater: I alt blev 581 patienter indlagt på grund af KOL og 16 på grund af astma. Kun 104 KOL-patienter (17,9%) fik målt enten peakflow eller FEV 1 under indlæggelsen, mens det tilsvarende tal for astma var seks (37,5%). Måling af lungefunktionen blev udført hyppigere, hvis indlæggelsen fandt sted på et lungemedicinsk sengeafsnit, end hvis den fandt sted på et ikkelungemedicinsk sengeafsnit: for peakflow's vedkommende 11,5% versus 7,9% (nonsignifikant) og for FEV 1 's vedkommende 27,7% versus 12% (p < 0,01).

Konklusion: Måling af peakflow og/eller FEV 1 hos patienter med akut opstået åndenød og hos patienter med forværring af astma og KOL bliver brugt for lidt på de danske sygehuse.

Obstruktive lungesygdomme udgøres i Danmark først og fremmest af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og astma. Begge sygdomme optræder hyppigt og fører til mange hospitalsindlæggelser. Af Sundhedsstyrelsens hjemmeside fremgår det, at der årlig er ca. 25.000 indlæggelser for patienter over ti år hvor hovedudskrivningsdiagnosen er KOL eller astma.

Selv om patogenesen ved KOL og astma er forskellig, er akut eksacerbation i begge tilstande karakteriseret ved åndenød på grund af luftvejsobstruktion. Obstruktionen kan objektiviseres ved måling af peakflow eller forceret eksspiratorisk volumen på første sekund (FEV1 ). Da akut opstået åndenød kan have mange forskellige pulmonale og ikkepulmonale årsager, er påvisning af luftvejsobstruktion vigtig i differentialdiagnostikken og i bedømmelsen af sværhedsgraden af den akutte forværring.

I denne opgørelse har vi set på resultaterne fra den tredje tværsnitundersøgelse af projektet Den Gode Medicinske Afdeling. To af spørgsmålene i undersøgelsen gik ud på, om der var blevet foretaget måling af peakflow eller FEV1 , hvis indlæggelsen fandt sted på grund af KOL eller astma.

Metode

Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA) er et nationalt kvalitetsudviklingsprojekt, hvori man arbejder med udvikling af standarder og indikatorer til belysning af faglig og patientoplevet kvalitet på landets medicinske afdelinger [1].

DGMA gennemfører løbende landsdækkende kvalitets-målinger vedrørende ambulante og stationære patientforløb inklusive det tværsektorielle samarbejde. Alle medicinske afdelinger i Danmark bliver tilbudt at deltage i tværsnitsundersøgelsen. Afdelingerne kan vælge at deltage med et eller flere afsnit. Til hvert deltagende afsnit udsendes et skema til registrering af demografiske data.

I denne artikel rapporterer vi om delresultaterne fra den tredje tværsnitsundersøgelse, som fandt sted i oktober 2003. Tværsnitsundersøgelsen blev gennemført ved retrospektiv gennemgang af journalmateriale på udskrevne patienter. Journalmaterialet blev gennemgået af to fagpersoner: en læge og en sygeplejerske, som skulle have haft mindst tre måneders ansættelse på det pågældende afsnit og mindst seks måneders erfaring fra ansættelse på medicinske afdelinger. I alt deltog 70 afsnit, hvoraf otte var lungemedicinske sengeafsnit, i undersøgelsen.

De to spørgsmål, som vi fokuserer på i denne artikel, har følgende ordlyd:

Har patienten under denne indlæggelse fået målt lungefunktion ved peakflow?

Har patienten under denne indlæggelse fået målt lungefunktion ved FEV1 ?

Disse spørgsmål skulle udfyldes for alle patienter med ak-tionsdiagnose kronisk bronkitis, KOL, emfysem, astma eller anden luftvejssygdom inden for diagnosekode J40-J47. Til udregning af signifikansniveauet har vi anvendt z-test med et signifikansniveau på 0,05.

Resultater

I den tredje tværsnitsundersøgelse indgik i alt 3.501 patienter. I alt 581 patienter havde været indlagt for kronisk obstruktiv lungesygdom (J40-J44), hvilket svarer til 16,6% af den samlede population, mens kun 16 patienter (0,5%) af den samlede population blev udskrevet med diagnosen astma (diagnosekoder J45-J46).

I alt var 148 af KOL-patienterne (25,5%) indlagt på lungemedicinske afdelinger, mens de resterende 433 (74,5%) KOL-patienter var indlagt på afdelinger uden for det lungemedi-cinske speciale. Tilsvarende var fordelingen for astmapatienterne, at syv (43,8%) var indlagt på lungemedicinske afdelinger, mens ni (56,3%) var indlagt på andre afdelingsspecialer. I gennemsnit var KOL-patienterne lidt ældre end de øvrige patienter: 69,9 år (95% konfidensinterval (KI): 68,7-71,0) mod 67,8 år (95% KI: 67,1-68,5). Astmapatienternes gennemsnitlige alder var 52,7 år (KI : 41,4-63,9).

KOL-indlæggelserne var i 14,5% af tilfældene uplanlagte genindlæggelser på samme afdeling, mens tilsvarende tal for astma var 6,3% og for de andre indlæggelser 9,8%.

I alt fik 104 KOL-patienter (17,9%) målt enten peakflow eller FEV1 under indlæggelsen, mens 20 patienter (3,4%) fik foretaget begge undersøgelser.

Tabel 1 og Tabel 2 viser, at kun 8,8% af alle KOL-patienter fik målt lungefunktion ved peakflow under indlæggelsen. Andelen var højere, hvis patienten var indlagt på en lungemedicinsk afdeling (11,5%), end hvis vedkommende var indlagt på et afsnit med et andet speciale (7,9%), men forskellen var ikke statistisk signifikant. Der var en statistisk signifikant forskel på hyppigheden af målingen i forskellige aldersgrupper, idet 12,3% af KOL-patienterne ≤70 år eller derunder fik målt peakflow , mens det kun var tilfældet hos 5,8% af de ældre > 70 år (p< 0,01).

Med hensyn til FEV1 viste opgørelsen, at 16,0% af KOL-patienterne fik foretaget denne måling under indlæggelsen (Tabel 3 og Tabel 4 ). Der var en signifikant forskel med hensyn til, om patienten var indlagt på et lungemedicinsk sengeafsnit, hvor 27,7% målt FEV1 , mens tallet for KOL-patienter indlagt inden for andre medicinske specialer var 12,0% (p< 0,01). Modsat peaklow -målingen var der ingen signifikant forskel i hyppighed af FEV1 -målingen blandt KOL-patienter på ≤70 år (16,7%) og de ≥71-årige og ældre (15,4%).

På grund af ret få astmaindlæggelser har vi ikke substratificeret tallene, men totalt fik kun tre (18,8%) af de 16 astmapatienter målt FEV1 og kun fire (25%) fik foretaget peakflow-måling. I alt var der seks (37,5%) astmapatienter, som fik foretaget enten FEV1 eller peakflow-måling.

Diskussion

Vores opgørelse viser, at andelen af patienter, som under indlæggelse for eksacerbation i KOL eller astma fik målt lungefunktion, var på under 20%. Hyppighed af lungefunktionsmålingen ved FEV1 var dobbelt så høj, hvis patienten var indlagt på et lungemedicinsk sengeafsnit, men tallet lå stadigvæk under 30%. De observerede lave hyppigheder står i kontrast til, at måling af peakflow eller FEV1 anbefales som rutine ved indlæggelse for disse tilstande [2, 3].

I Figur 1 har vi anført nogle praktiske eksempler på nytte af lungefunktionsmålingen ved indlæggelse på grund af akut åndenød. Ved akut svær astma indgår reduktion af peakflow i forhold til den vanlige værdi som et parameter til at klassificere sværhedsgraden af anfaldet. Hvis peakflow'et er reduceret til under 33 % af patientens vanlige værdi, kategoriserers anfaldet som livstruende, og det anbefales, at patienten behandles og observeres under intensive forhold inklusive intubationsberedskab [2].

Ved akut forværring af KOL indgår måling af peakflow eller FEV1 som en del af bedømmelsen af anfaldets sværhedsgrad. Målingen kan også anvendes til at prognosticere med hensyn til risikoen for recidiv. Modsat astma er de ændringer i peakflow og FEV1 , som finder sted i løbet af akut eksacerbation af KOL ret små, og derfor er det ikke indiceret at foretage daglige målinger med henblik på monitorering af udviklingen [4, 5]. Imidlertid er det indiceret at foretage en FEV1 -måling inden udskrivelsen, for at se om patienten nærmer sig den ventilatoriske habitualtilstand og for at vurdere indikationen for permanent behandling med inhalationssteroid, som skal iværksættes hvis FEV1 er under 50% af den forventede værdi. Desuden vil en svært nedsat lungefunktion hos de patiententer, som fortsat ryger, kunne bruges som pædagogisk hjælp til at motivere for rygeophør.

Ovenstående overvejelser gælder i tilfælde, hvor den behandlende læge i forvejen er klar over, at den akutte/sub-akutte forværring i åndenød skyldes astma eller KOL. Imid-lertid er måling af peakflow (eller FEV1 ) også en gavnlig parameter i differentialdiagnostikken, når man skal afgøre, om akut opstået åndenød har en pulmonal eller en ikkepulmonal årsag. To undersøgelser af patienter, som akut har henvendt sig på skadestuen på grund af dyspnø, fokuserede på værdien af peakflow-måling ved differentialdiagnostikken mellem pulmonal og kardial dyspnø, har vist, at peakflow har en god differentialdiagnostisk værdi, som kan anvendes, når der skal skelnes mellem lunge- og hjertesygdom [6, 7]. Da vores opgørelse viser, at målinger af lungefunktionen bliver brugt for lidt på danske sygehuse i forbindelse med behandling af astma og KOL, er det nyttigt at overveje årsagen til den lave anvendelse af disse undersøgelser. Der kan tænkes mange barrierer, som kan spænde fra manglende kendskab til danske og internationale retningslinjer, herunder manglende kendskab til at luftvejsobstruktion er den vigtigste patogenetiske mekanisme ved den akutte forværring af astma og KOL. Praktiske forhold som f.eks. mangel på peakflow-metre og spirometre på både den akutte modtageafdeling og på det stationære sengeafsnit kan også være af betydning. En anden barriere kunne være manglende fortrolighed med udførelsen og tolkningen af lungefunktionsmålinger. Det, som især adskiller måling af lungefunktion fra de fleste andre kliniske undersøgelser, er, at sufficient måling kræver en aktiv medvirken fra patientens side. Målingen stiler således krav til grundig information af patienten. At peakflow- målingen blev brugt endnu sjældnere i den ældste aldersgruppe kunne tale for denne mekanisme, da de ældste patienter kan være svære at instruere. En tredje forklaring kunne være, at lægen bedømmer, at patienten er for dårlig (for akut medtaget) til at medvirke til lungefunktionsmålingen. Imidlertid har oplysningen om, at peakflow er umålelig (dvs. < 60 l/min) også en klinisk betydning, da det indicerer en meget svær forværring af KOL og en livstruende forværring af astma.

Som det også fremgår af vores opgørelse, har patienter med KOL ofte hyppige genindlæggelser. Især patienter med svær KOL bliver ofte indlagt, og derfor kan man indvende, at deres lungefunktionsniveau er kendt og at måling af blodgastalene og pH i forbindelse med akut forværring er tilstrækkelig. Imidlertid tror vi ikke, at det er hele forklaringen bag den meget lave hyppighed af lungefunktionsmålingen. En faktor, som synes at spille en vigtig rolle for hyppighed af lungefunktionsmåling under indlæggelsen, er tilstedeværelse af lungemedicinsk ekspertise. FEV1 -målingen blev foretaget mere end dobbelt så hyppigt på de lungemedicinske sengeafsnit som på de ikkelungemedicinske sengeafsnit, men selv på disse afsnit er man langt fra målopfyldelsen, hvis man skal leve op til de internationale retningslinjer.

Det konkluderes, at måling af peakflow og FEV1 bliver brugt for lidt hos patienter, som indlægges på grund af akut åndenød, herunder forværring i astma og KOL. Vi håber, at denne artikel ved at fokusere på dette område vil føre til et øget brug af disse simple, men nyttige målinger fremover.

Peter Lange , Hjerte-lungemedicinsk Afdeling, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: peter.lange@hh.hosp.dk

Antaget: 8. marts 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet