Malign degeneration i laryngeal papillomatose

Laryngeal papillomatose er en kronisk sygdom, der er karakteriseret ved tilbagevendende papillomer. Prædilektionsstedet er glottis, men spredning til trachea og lunger forekommer. Sygdommen forårsages af humant papillomvirus (HPV) og er en benign, oftest selvlimiterende sygdom. Malign degeneration er dog velbeskrevet i litteraturen.

Sygehistorie

En 29-årig tidligere rask mand, der var ryger (ti pakkeår), blev henvist til Øre-næse-hals-afdelingen på grund af hæshed gennem to måneder. Man fandt normalt bevægelige stemmebånd og foretog mikrolaryngoskopi med excision af papillomer på begge stemmebånd (Figur 1 ).

De følgende 21 måneder blev patienten opereret og laserbehandlet for recidiverende stemmebåndspapillomer 15 gange. I alt 16 måneder efter den primære diagnose blev stillet, viste histologien dysplasi og efter 23 måneder højt differentieret planocellulært karcinom.

Efterfølgende blev der udført en immunohistokemisk undersøgelse af den første biopsi, som havde vist papillomatose, samt af den første der havde vist dysplasi, og af den første der havde vist planocellulært karcinom. Alle prøverne var positive for HPV 16 og negative for HPV 6, 11 og 18.

Patienten blev under diagnosen cancer laryngis stadium T1bN0M0 henvist til Onkologisk Afdeling med henblik på strålebehandling.

Forud for behandlingsstart fandt man på kombineret positronemissions- og computertomografi (PET-CT) forstørrede lymfeknuder i halsens level II og III bilateralt. Finnålsaspiration fra den største lymfeknude på henholdsvis højre og venstre side af halsen påviste ikke malignitet. På trods heraf blev patienten strålebehandlet med 66 Gy/33 fraktioner, seks fraktioner ugentligt mod larynx samt halsens level II og III bilateralt. Der blev givet nimorazol.

Tre måneder efter endt strålebehandling viste PET-CT ingen opladning i larynx, men uændret opladning i lymfeknuder i halsens level II og III bilateralt. Man foretog modificeret halsglandeldissektion og biopterede fra et tidligere tumorsite på højre stemmebånd. Der blev ikke påvist malignitet.

Patienten følger vanligt kontrolprogram og er to år efter afsluttet strålebehandling recidivfri.

Diskussion

Laryngeal papillomatose er en benign, kronisk sygdom, der medfører symptomer som hæshed, hoste, synkeproblemer, vejrtrækningsbesvær og luftvejsobstruktion. Tidligere indgik strålebehandling i behandlingsstrategien, men på grund af forhøjet risiko for malign degeneration hos bestrålede patienter anvender man nu kirurgisk debulking kombineret med laserbehandling.

Der findes kun få større studier, som omhandler malign degeneration hos papillomatosepatienter. Moore et al [1] beskriver fire tilfælde af malign degeneration ud af 51 papillomatosepatienter (7,8%). Hos Pou et al [2] angives det, at to ud af 29 patienter (6,9%) udviklede karcinom. Endvidere udviklede en tredje patient i dette studie malignitet. Denne patient var dog tidligere blevet strålebehandlet. Mahnke et al [3] fandt ud af 95 patienter fire, som udviklede malignitet (4,2%) og Hartley et al [4] to ud af 59 patienter (3,5%). Incidensen af malign transformation er formentlig lavere end i ovennævnte publikationer, eftersom der skal tages højde for publikationsbias.

Papillomer med svær atypi samt høj recidivfrekvens skal øge vores opmærksomhed på mulig malign degeneration [5]. Hos den her beskrevne patient kan rygning, hyppige recidiver samt histologi med tiltagende atypi indikere en forhøjet malignitetsrisiko.

HPV 6 og 11 isoleres hyppigst fra laryngeale papillomer og er associerede til lav risiko for malign degeneration. HPV 16 og 18 forbindes med en høj risiko for malign degeneration. HPV 6, 11, 16 og 18 er ligeledes fundet i adskillige andre planocellulære karcinomer i hoved-hals-området.

Den enkelte patient kan være inficeret med flere HPV-typer [1], og patientens HPV-status kan ændres over tid [4], hvorfor en enkelt HPV-undersøgelse ikke kan forudsige patientens prognose. Ifølge Moore et al [1] kan højrisikotyperne optræde som en selvstændig risikofaktor, der er uafhængig af traditionelle risikofaktorer som rygning og stort alkoholforbrug. Virkningsmekanismen er ikke fuldt belyst, men man antager, at HPV agerer synergistisk med øvrige risikofaktorer, eller at det faciliterer progressionen til planocellulært karcinom.

Siden juni 2008 har HPV-vaccinen været inkluderet i børnevaccinationsprogrammet. Vaccinen (Gardasil) tilbydes udelukkende til piger, og den yder beskyttelse mod HPV 6, 11, 16 og 18.

Dette tiltag kan få stor betydning for antallet af cervixcancere og må desuden formodes at nedbringe antallet af tilfælde af såvel laryngal papillomatose som planocellulære karcinomer i hoved-hals-området. Derfor er det oplagt, at HPV-vaccinen også skal tilbydes drenge.

Joyce Horsmans Schultz, Øre-næse-hals-afdelingen, Vejle Sygehus, 7100 Vejle. E-mail: joyce@smaf.dk

Antaget: 21. april 2010

Først på nettet: 21. juni 2010

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelse: Tak til Niels Rasmussen, Øre-næse-hals-kirurgisk Afdeling, Rigshospitalet, for gode råd og for lån af billede til Figur 1.

1. Moore CE, Wiatrak BJ, McClatchey KD et al. High-risk human papillomavirus types and squamous cell carcinoma in patients with respiratory papillomas. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120:698-705.
2. Pou AM, Rimell FL, Jordan JA et al. Adult respiratory papillomatosis: human papillomavirus type and viral coinfections as predictors of prognosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104:758-62.
3. Mahnke CG, Werner JA, Fröhlich O et al. Klinische und molekularbiologische Untersuchungen zur laryngealen Papillomatose. Laryngo-Rhino-Otol 1998;77:27-33.
4. Hartley C, Hamilton J, Birzgalis A R et al. Recurrent respiratory papillomatosis: The Manchester experience, 1974-1992. J Laryngol Otolog 1994;108:226-9.
5. Gaylis B, Hayden RE. Recurrent respiratory papillomatosis: Progression to invasion and malignancy. Am J Otolaryngol 1991;12:104-12.