Mammografiscreening i Københavns Kommune

Introduktion: Københavns Kommune har tilbudt mammografiscreening hvert andet år til 50-69-årige kvinder siden april 1991. Vi rapporterer her resultaterne fra de første tre screeningsrunder.

Materiale og metoder: Data vedrørende den københavnske mammografiscreening og andre danske registre.

Resultater: Gennemsnitlig deltagelsesprocent var 66% af målgruppen. I første runde var detektionsraten for invasiv brystkræft 10/1.000 screenede, i de efterfølgende runder 5/1.000. Sandsynligheden for en falsk positiv mammografi var 6% ved førstegangsscreening og 3% ved flergangsscreening. Efter første invitationsrunde fandt man 52 tilfælde af intervalcancer mod 152 forventede. Efter første runde var sensitiviteten 86% og specificiteten 94%.

Diskussion: Detektionsraten for brystkræft var høj, især i prævalensrunden. Udviklingen i sandsynligheden for brystkræft ved 2.-3. invitationsrunde var på linie med udviklingen i sandsynligheden før screening og tyder på, at der ikke sker en større overdiagnosticering. Ved førstegangsscreening har der været et højt antal falsk positive, men ved flergangsscreening har niveauet været acceptabelt. En falsk positiv mammografi har ikke i væsentlig grad medført fravalg af fremtidig mammografi. Det københavnske screeningsprogram lever op til international standard for procesmål.

Sundhedsstyrelsen har på basis af rapporter (1-3) anbefalet, at kvinder i aldersgruppen 50-69 år tilbydes mammografiscreening hvert andet år. En svensk metaanalyse udgjorde et væsentligt grundlag for beslutningen, idet den viste en reduktion i dødeligheden af brystkræft på 29% over ti år i denne aldersgruppe (4). Overført til danske forhold er det skønnet, at man ved landsdækkende mammografiscreening af 50-69-årige kvinder hvert andet år vil kunne undgå 1.100-1.200 brystkræftdødsfald over en 10-års-periode. På denne baggrund besluttede Københavns Kommune i 1990 at tilbyde mammografiscreening hvert andet år til kvinder i alderen 50-69 år.

Vi rapporterer her resultaterne fra de første tre screeningsrunder og sammenholder resultaterne med anbefalede kvalitetsmål, som de er opstillet af EU-kommissionen i Europe Against Cancer-programmet (EU-guidelines) (5).

Materiale og metoder

Screeningsmetode, resultater fra de første to screeningsrunder (6, 7), og demografiske og epidemiologiske oplysninger vedrørende de første tre runder (8) er tidligere publiceret.

Målgruppen for screening er defineret som 50-69-årige kvinder i Københavns Kommune. Populationen omfatter de screenede kvinder samt de kvinder, der enten udebliver fra screening eller aktivt har fravalgt screeningen og dermed ikke er blevet inviteret. I anden og tredje runde indgår både kvinder, der screenes for første gang (prævalensscreening), og kvinder, der tidligere er screenet (incidensscreening).

Intervalcancer er defineret som cancer opdaget i det 2-årige interval mellem to screeningsrunder, hvor screeningsresultatet var normalt ved den første af de to undersøgelser. Antallet af intervalcancere bruges som et estimat for antallet af falsk negative mammografier.

Ved suspekt fund på screeningsmammogrammet foretages klinisk mammografi og UL samt evt. UL-vejledt finnålsaspiration. Viser tripeltest (= palpation, billeddiagnostik og cytologi) entydigt, at der er tale om malignitet, henvises patienten til definitiv kirurgisk behandling. Såfremt resultatet af tripeltesten er usikkert, henvises patienten til kirurgisk biopsi. Viser resultatet af tripeltesten entydigt, at der er tale om benignitet, returnerer kvinden til vanligt screeningsregi.

Ved falsk positiv (FP) mammografi forstås, at der påvises abnorme fund på screeningsmammogrammet, men at efterfølgende klinisk mammografi, UL-undersøgelse og evt. finnålsbiopsi eller kirurgisk biopsi afkræfter mistanken om enten invasivt karcinom eller carcinoma in situ (CIS). Kvinder, der får diagnosticeret anden malignitet end karcinom, er ekskluderet, idet undersøgelsens formål er tidlig diagnostik af brystkræft. I hver runde udebliver knap 1% af kvinder med suspekt mammogram fra videre udredning. Raten af falsk positive mammogrammer er derfor beregnet i forhold til de kvinder, der møder frem til videre undersøgelse (genindkaldte).

FP-udredning betyder, at videre udredning med klinisk mammografi og evt. finnålsbiopsi har været suspekt, men at efterfølgende kirurgisk biopsi har været uden malignitet. Knap 2% med suspekt udredning udebliver fra kirurgisk biopsi og indgår derfor ikke i beregningerne.

Resultater

Deltagelsesprocenten var større blandt de yngre - gennemsnitligt 71% blandt de 50-54-årige mod 62% blandt de 65-69-årige over de tre runder (Tabel 1). Antal aktive fravælgere var også størst i den ældste aldersgruppe (tal ej vist - se (8)).

Detektionsraten per 1.000 screenede fremgår af Tabel 2. Detektionsraten inklusive DCIS (duktalt karcinom in situ) var 11,9 efter første runde, 6,3 efter anden runde, og 6,1 efter tredje runde per 1.000 screenede.

I løbet af de tre runder var der i alt 3.316 (= 4,1%) FP-mammografier. Disse patienter blev genindkaldt til klinisk mammografi, og hos 10,8% (357 patienter) var kirurgisk biopsi nødvendig, førend mistanken om malignitet kunne frafaldes. Risikoen var større ved førstegangsscreening, hvor 6% oplevede en FP-mammografi mod 3% og 2% ved flergangsscreening. Ti procent af dem, der havde deltaget i alle tre screeningsrunder havde oplevet mindst en FP-mammografi (8).

Også for FP-udredning var andelen højere hos kvinder, der blev screenet første gang (prævalensscreening, alle runder sammenlagt) - 11% (287/2.660), sammenlignet med 5% (70/1.333) ved incidensscreening (alle sammenlagt) (tal ej vist - se (8)).

Ved genindkaldelse til klinisk mammografi var den prædiktive værdi af positiv test, PVpos , defineret som andelen af dem, der var sandt positive (= invasivt karcinom eller DCIS) blandt dem, der blev testet positive (= suspekt mammogram), 16% ved prævalensscreening og 19% ved incidensscreening. PVpos ved kirurgisk biopsi (andelen med karcinom eller DCIS blandt dem, der fik foretaget kirurgisk biopsi) var samlet 60% ved prævalensscreening og 78% ved incidensscreening (Tabel 2 og Tabel 3).

Ratioen for benign/malign kirurgisk biopsi var 0,7 (287/422) ved prævalensscreening, og 0,3 (70/255) ved incidensscreening.

Der blev fundet 316 invasive karcinomer i første runde, og i perioden mellem første og anden invitationsrunde fik yderligere 52 af de screenede kvinder konstateret brystkræft. Sensitiviteten, defineret som antal maligne fund detekteret ved screening/totale antal maligne fund (inklusive intervalcancertilfælde) var 316/368 = 86% efter første runde. Specificiteten, defineret som antal raske med negativ (= normal) screening, var 94%. Tal for runde 2 og 3 foreligger endnu ikke.

Sammenlignet med incidensen af brystkræft i København inden screening var det forventede antal maligne fund i den negativt screenede population 152 efter første runde (8), hvorfor den proportionale intervalcancerrate, observeret antal i forhold til forventet, var 52/152 = 0,34.

I Tabel 3 ses kvalitetsmål fra det københavnske program sammenlignet med EU-anbefalinger.

Fig. 1 viser udviklingen i brystkræftincidensen (kumuleret sandsynlighed) fra 1985 til 1997 for 50-69-årige kvinder i Københavns Kommune og i de dele af Danmark, der ikke har organiseret screening for brystkræft. Denne sandsynlighed steg i Københavns Kommune fra 4,1% i 1985-1987 til 5,4% i 1989-1991. Sammenfaldende med den første invitationsrunde (hvor antallet af prævalente cancertilfælde er stort) sås en meget karakteristisk stigning med næsten en fordobling af sandsynligheden til 10,2%. I de efterfølgende runder faldt sandsynligheden i København til godt 6% og er nu på et lidt højere niveau i forhold til resten af Danmark, men udviklingen er parallel med sandsynligheden i resten af Danmark.

Diskussion

EU-guidelines har specificeret krav for forskellige kvalitetsindikatorer (5). Disse krav opfyldes i det københavnske screeningsprogram (5, 8). Deltagelsesprocenten og evnen til at fastholde personer i et screeningsprogram er prædiktive for muligheden for at reducere dødeligheden af brystkræft (5). Den gennemsnitlige deltagelsesprocent har været på 66% af målgruppen, og deltagelsen blandt de inviterede har ligget omkring 70% og er således som i andre storbybefolkninger (9). Ydermere har screeningsprogrammet været i stand til at fastholde kvinderne, idet 90% af kvinderne, der deltog i første og anden runde også deltog i tredje runde. Antallet af aktive fravælgere er højest og deltagelsen lavest i den ældste aldersgruppe (tal ej vist). Lignende er set i flere udenlandske undersøgelser, hvor deltagelsesprocenten er lavest (helt ned til 25%) i de ældste befolkningsgrupper og i urbaniserede områder (9-11). Årsagen kendes ikke sikkert, men kunne være betinget af en tiltagende frekvens af konkurrerende sygdomme blandt de ældre eller undersøgelse andetsteds som led i generel helbredsundersøgelse.

Detektionsraten har været høj i København i forhold til internationale erfaringer (11, 12) - næsten det dobbelte af detektionsraten i fx Holland (11), hvor incidensen af brystkræft før screening var lidt højere end i Danmark (CancerMondial, International Agency for Research on Cancer, Unit of Descriptive Epidemiology 2000 (http://www-dep.iarc.fr/). De danske detektionsrater (8) ligger også højere end de anbefalede i EU-guidelines. Samtidig er der fundet et højt antal falsk positive ved førstegangsscreening, hvorfor specificiteten efter første invitationsrunde på 94% er lavere end de 95%, som Sundhedsstyrelsen anbefaler (2). Niveauet for falsk positive ved flergangsscreening har været tilfredsstillende. Genindkaldelsesprocenten til klinisk mammografi er også i overensstemmelse med anbefalingerne og er faldet til 2,4% i årsopgørelsen for 1999 over København og Frederiksberg (Ilse Vejborg, personlig meddelelse, 2000).

Vi har tidligere vist (8), at et FP-mammografisvar ikke i særlig grad får kvinderne til at fravælge fremtidig mammografiscreening. Dette fænomen er velkendt; Burman et al (13) har ligefrem rapporteret, at en FP-mammografi øgede sandsynligheden for fremmøde til næste mammografi. For FP-mammografierne i vort materiale blev malignitetsmistanken afkræftet hos 89% alene ved klinisk mammografi og evt. finnålsbiopsi, mens kirurgisk biopsi var nødvendig hos de resterende 11%.

Benign/malign ratio for kirurgisk biopsi er bedre end krævet i EU-guidelines og ligger under niveauet i de første runder i Nijmegen (14) og Kopparberg (15).

Den proportionale intervalcancerrate på 0,34 og sensitiviteten på 86% indikerer tilsammen, at screeningsprogrammet har været i stand til at opfange et tilfredsstillende antal maligne tilfælde, og fundene er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens rekommandationer (2).

Sammenlignet med områder i Danmark uden screening steg den kumulerede sandsynlighed hos 50-69-årige kvinder for at få diagnosticeret invasiv brystkræft fra 5,4% før screeningen til 10,2% i første invitationsrunde. Denne stigning er betinget af en stor prævalens af subkliniske brystkræfttilfælde, som blev opsamlet ved første mammografiscreening. Såfremt de efterfølgende runder alene var genscreening, skulle incidensen falde til niveauet fra før screeningen. Imidlertid faldt den kumulerede sandsynlighed i runde 2 og 3 kun til 6,3% og 6,8% og dermed ikke til niveauet før screening. Dette skyldes, at der fortsat vil være prævalente cancertilfælde blandt de 50-51-årige, tilflyttere samt tidligere ikke-deltagere, der alle er nytilkomne til hver invitationsrunde. Endvidere kan der i perioden være tale om reel incidensstigning i lighed med den, som er observeret i det øvrige Danmark.

Den fundne rate for DCIS på 10-12% er acceptabel i forhold til internationale erfaringer. I et amerikansk materiale udgør CIS 12% af alle nydiagnosticerede brystkræfttilfælde men op til 40% af brystkræfttilfælde opdaget ved mammografiscreening (16).

Det endelige effektmål for mammografiscreening er reduktion i dødeligheden af brystkræft hos de screenede (2). I de udenlandske randomiserede undersøgelser (4, 17, 18), ses reduktion i dødelighed først omkring 5-7 år efter initiering af screening. En analyse vedrørende mammografiscreeningens effekt på dødeligheden af brystkræft efter ti års screening er netop påbegyndt, og resultatet kan ventes at foreligge om ca. to år.

Summary

Service mammography screening in the municipality of Copenhagen: Results of the first three invitation rounds.

Ugeskr Læger 2002; 164: 1048-52.

Introduction: Biennial service mammography screening for breast cancer has been offered to women aged 50-69 years in the municipality of Copenhagen since 1991. We report the results of the first three invitation rounds.

Material and methods: Data were collected from the Copenhagen service mammography screening database and other Danish registers.

Results: The average participation rate during the first three invitation rounds was 66%. The breast cancer detection rate was 10/1,000 screened in the first invitation round and 5/1,000 in the consecutive rounds. The probability of a false positive mammography was 6% at the prevalent screen, and this was reduced to 3% at incidence screens. Fifty-two cases of interval cancer were seen after the first invitation round. The expected number was 152, which gives a proportional interval cancer rate of 0.34. The sensitivity was 86% and the specificity 94% after the first round.

Discussion: The detection rate of br east cancer was high, especially in the prevalence round. The trend in the incidence of breast cancer at the subsequent rounds was similar to that before screening, which indicates that mammography screening does not lead to any greater over-diagnosis. The rate of false positive mammography was high at the initial screening round, but was acceptable at subsequent rounds, and a false positive mammography does not seem to have affected participation in subsequent rounds. The Copenhagen screening programme conforms to international quality assurance guidelines for process evaluation.

Ulla Brix Tange, Onkologisk Klinik 5073, Finsencentret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

Antaget den 5. oktober 2001.

H:S Rigshospitalet, Finsencentret, onkologisk klinik.

Litteratur