Maskeret hypertension i graviditeten

Hypertension i graviditeten øger risikoen for bl.a. præeklampsi, lav fødselsvægt og præterm forløsning [1] og er fortsat en af de førende globale årsager til maternel mortalitet [2]. Blodtryksmåling er derfor en essentiel del af svangreomsorgen hos både jordemoderen, obstetrikeren og den alment praktiserende læge. Blodtryk målt i klinikken korresponderer dog ikke altid med det blodtryk, som patienten har i det daglige liv. Dette gælder både for patienter med white coat-hypertension, dvs. højere blodtryk målt i klinikken end derhjemme, og for patienter med maskeret hypertension. Maskeret hypertension er et relativt ukendt fænomen, hvor en patient måler høje blodtryk hjemme, men har normale blodtryk i klinikken og dermed oftest forbliver udiagnosticeret.

Studier med ikkegravide har vist, at maskeret hypertension er lige så hyppig som white coat-hypertension [3]. I modsætning til white coat-hypertension, hvor der er en mindre risiko for kardiovaskulære følger end ved vedvarende hypertension, kan maskeret hypertension ligesom vedvarende hypertension medføre kardiovaskulære skader [3, 4]. Maskeret hypertension kan derfor få alvorlige konsekvenser for den gravide og det ufødte barn, da hypertension i sig selv øger risikoen for maternel cerebral hæmoragi, placentainsufficiens og intrauterin væksthæmning [1]. Den generelle betydning og prævalens af maskeret hypertension i graviditeten er dog i vid udstrækning ukendt. Formålet med denne artikel er at belyse emnet samt at sætte fokus på nuværende og fremtidige metoder til kontrol af blodtryk i graviditeten.

DET NORMALE BLODTRYK UNDER GRAVIDITETEN

Blodtrykket hos raske gravide udvikler sig blandt andet i takt med, at den perifere vaskulære modstand falder. Dette resulterer i, at blodtrykket hos gravide falder 5-10 mmHg fra den tidlige graviditet frem til midt i graviditeten, hvorefter det gradvist stiger til udgangspunktet igen [5, 6] (Figur 1A). Gravide, der får gestationel hypertension eller præeklampsi, har ofte ikke dette fald, og blodtrykket er stabilt til midt i graviditeten, hvorefter det stiger lineært mod terminen [7].

HYPERTENSION HOS GRAVIDE

Hypertension i graviditet defineres som et blodtryk ≥ 140 mmHg systolisk og/eller ≥ 90 mmHg diastolisk, målt mindst tre gange med patienten i hvile, og kan inddeles i mild, moderat og svær hypertension [8]
(Tabel 1).

Hypertension i graviditet kan komme til udtryk på mange måder: kendt essentiel hypertension, gestationel hypertension og som del af præeklampsi (Tabel 2).

Måling af blodtryk hos gravide beror for det meste på enkeltmålinger i forbindelse med rutinesvangerskabskontroller. Ved blodtryk ≥ 140 mmHg systolisk og/eller ≥ 90 mmHg diastolisk henvises den gravide til en obstetrisk afdeling til videre udredning og behandling [9]. Ved mistanke om hypertension anbefales den gravide ofte selv at måle blodtryk i hjemmet tre gange dagligt efter fem minutters hvile, og samtidig planlægges der kontrolbesøg med blodtryksmåling i klinikken. I Danmark er der dog fortsat store geografiske forskelle på, hvordan dette praktiseres, og der findes ingen validerede standarder for hjemmeblodtryksmonitorering hos gravide.

Gennem de senere år er selvmonitorering af blodtrykket hjemme blevet mere udbredt for gravide. I flere studier har man defineret, at den øvre grænse ved hjemmeblodtryksmåling bør ligge < 135/85 mmHg i de vågne timer [10]. Kombinationen af blodtryk målt i klinikken og hjemme åbner op for en mere kompleks klassifikation af hypertension. Patienter, hvis blodtryk
i klinikken korrelerer med det målte tryk hjemme, er enten vedvarende normotensive eller hypertensive, afhængigt af om blodtrykket er forhøjet eller ej. Har patienten forhøjet blodtryk i klinikken, men ikke hjemme, drejer det sig om white coat-hypertension, mens maskeret hypertension ses, når patienten har normalt blodtryk i klinikken, men forhøjet blodtryk hjemme. Maskeret hypertension er altså kombinationen af et klinikblodtryk < 140/90 mmHg og et hjemmeblodtryk > 135/85 mmHg i de vågne timer (Figur 1B).

FOREKOMSTEN AF MASKERET HYPERTENSION

I 2016 viste The Masked Hypertension Study, at 15,7% af en population af 888 raske personer havde maskeret hypertension [11]. En række andre studier med raske populationer har vist en prævalens af maskeret hypertension på 10-23% [12-14]. Der findes på nuværende tidspunkt kun et enkelt studie, hvor man har undersøgt forekomsten af maskeret hypertension hos gravide.
Salazar et al [15] undersøgte i 2016 prævalensen af maskeret hypertension hos 87 normotensive højrisikogravide, og fandt en forekomst af maskeret hypertension på 33,3%. Højrisikogravide var defineret som gravide med flerfoldsgraviditet eller komorbiditet i form af gestationel diabetes, kronisk leversygdom eller gestationel diabetes og/eller hypertension i tidligere graviditeter.

RISIKOFAKTORER FOR MASKERET HYPERTENSION

Den store udfordring ligger i at diagnosticere maskeret hypertension under en graviditet. I tidligere studier har man påvist en række risikofaktorer for maskeret hypertension hos ikkegravide, hvoraf den stærkeste prædiktor er klinikblodtrykket [11]. The Masked Hypertension Study viste, at 10% af dem, som havde et gennemsnitligt systolisk blodtryk på 120 mmHg målt over tre gange i klinikken, havde et systolisk blodtryk på > 135 mmHg hjemme. Dette var gældende for 34% af dem, der havde et gennemsnitligt systolisk blodtryk på 130 mmHg i klinikken, og 50% af dem, der havde et gennemsnitligt systolisk blodtryk på 135-139 mmHg. Det samme gjorde sig gældende for det diastoliske blodtryk, hvor 20% af de patienter, der havde et gennemsnitlig diastolisk blodtryk på 80 mmHg målt over tre gange i klinikken, havde et diastolisk blodtryk > 85 mmHg i hjemmet [11]. Andre prædiktorer er rygning og familiær disposition til kardiovaskulær sygdom. Derudover er forekomsten af maskeret hypertension højere hos patienter med diabetes end hos patienter uden diabetes [16], men det er uvist, om dette også gør sig gældende for gestationel diabetes.

KOMPLIKATIONER VED HYPERTENSION
I GRAVIDITETEN

Hypertension i graviditeten kan medføre risiko for fosteret i form af placentaløsning, placentainsufficiens med føtal væksthæmning og intrauterin fosterdød. For den gravide øger hypertension risikoen for akut nyresvigt, kardial inkompensation og cerebrale events, såsom hæmoragi, især under fødslens pressefase. Risici for ovenstående korrelerer med sværhedsgraden og varigheden af hypertensionen og øges med den gravides alder [1]. Ud over de graviditetsrelaterede komplikationer giver hypertension eller præeklampsi i graviditeten 2-3 gange øget risiko for at få hypertension og iskæmisk hjertesygdom senere i livet [17-19], ligesom risikoen for udvikling af venøs tromboemboli øges [20].

Patogenesen for gestationel hypertension og præeklampsi er ikke klarlagt fuldstændigt, og den øgede
risiko for udvikling af kardiovaskulære sygdom efterfølgende hænger muligvis sammen med kvindens disposition til forhøjet blodtryk forud for graviditeten og ikke med den gestationelle hypertension eller præeklampsi i sig selv.

White coat-hypertension kan betragtes som en relativ benign tilstand med lav risiko for komplikationer også under en graviditet. En undersøgelse med 144 kvinder, der var gravide i tredje trimester og havde white coat-
hypertension, viste, at de ikke havde større prævalens af præeklampsi eller væksthæmning af fosteret end gravide med normalt blodtryk [4]. To tidligere undersøgelser har omvendt vist, at ikkegravide patienter med maskeret hypertension kan udvikle kardiovaskulære komplikationer, der kan sidestilles med de komplikationer, som ses hos patienter med vedvarende hypertension [3, 4] – formentlig fordi blodtrykket er forhøjet i store dele af døgnet. Det samme kan tænkes at gælde for gravide. Salazar et al [15] fandt, at 22 ud af 87 højrisikogravide fik præeklampsi, eklampsi eller HELLP-syndrom (hæmolyse, eleverede levertal og lavt antal blodplader). Blandt disse patienter påviste man maskeret hypertension hos 68,1% vs. 21,5% (p = 0,001) blandt de gravide, som ikke fik disse komplikationer.

BEHANDLING AF HYPERTENSION I GRAVIDITETEN

Vedvarende hypertension > 150 mmHg systolisk og/
eller > 100 mmHg diastolisk i graviditeten indicerer medicinsk behandling. Målet er at standse blodtryksstigningen og reducere blodtrykket langsomt til < 150 mmHg systolisk og < 80-100 mmHg diastolisk. For kraftigt eller for hurtigt blodtryksfald kan nedsætte perfusionen af placenta og dermed kompromittere fosterets blodforsyning.

Til gravide anbefales methyldopa, labetalol og nifedipin, som alle er ligeværdige præparater og kan anvendes alene eller i kombination ved sværere tilfælde af hypertension.

DISKUSSION

Hypertension i graviditeten og præeklampsi er associeret med udvikling af kardiovaskulær sygdom senere
i livet. To nyere studier har vist, at tæt kontrol og behandling af gestationel hypertension signifikant nedsætter risikoen for svær hypertension hos den gravide. Tidlig opsporing, diagnostik og behandling kan reducere den øgede morbiditet og mortalitet, der er forbundet med kardiovaskulær sygdom. Derimod fandt man ingen signifikant forskel i det perinatale outcome, såsom perinatal død eller neonatal indlæggelse [21, 22]. Der foreligger ikke på nuværende tidspunkt evidensbaserede guidelines for, om maskeret hypertension skal behandles, men der anbefales livsstilsændringer med fokus på kost og motion [11].

Salazar et al [15] har fundet en forekomst af maskeret hypertension hos gravide på 33,3%. Dette er dog
en selekteret højrisikogruppe, hvilket kan forklare den højere forekomst end i studier med baggrundsbefolkningen. En anden mulig forklaring på den øgede forekomst kan være den fastsatte øvre grænse for normalt hjemmeblodtryk på 130/80 mmHg, idet det natlige blodtryk er medregnet i det gennemsnitlige døgnblodtryk.

I dag findes der ikke klare obstetriske retningslinjer for, hos hvilke gravide og på hvilken indikation blodtrykket bør måles hjemme, og vi mangler konsensus om, hvorvidt vi i obstetrisk regi skal anvende den tidligere definerede grænse for hjemmeblodtryk på 135/85 mmHg hos ikkegravide. Med den nuværende grænse for hypertension i graviditeten tager man ikke højde for, at gravide pga. hæmodynamiske kredsløbsændringer ikke har et stabilt blodtryk igennem graviditeten, og at grænseværdien for hypertension muligvis bør være gestationsaldersafhængig i lighed med referenceintervallerne for blodprøver i graviditeten. Fra kardiologien kender vi døgnblodtryksmåling, som ofte indgår i udredning og behandling af hypertension. Døgnblodtryksmåling indgår i dag ikke i udredningen af hypertension hos gravide. Hjemmeblodtryksmålinger udført af den gravide selv er ikke specifikke på tid og giver derfor ikke nødvendigvis et reelt billede af den gravides blodtryk døgnet igennem. Maskeret hypertension er muligvis en forløber for vedvarende hypertension i graviditeten og opdages derfor først ved manifestation af andre komplikationer såsom præeklampsi eller væksthæmning af fosteret. Tilstande, som muligvis kunne have været forebygget eller bedret med blodtrykssænkende behandling.

KONKLUSION

Maskeret hypertension er et kendt fænomen inden for kardiologien og findes hos op til 23% i den generelle befolkning [11, 12-14]. Såfremt maskeret hypertension skulle vise sig at være lige så udbredt blandt gravide som i den generelle befolkning, kan det betyde, at vi overser behandlingskrævende hypertension og dermed udsætter den gravide for unødige komplikationer under graviditeten foruden alvorlige komplikationer på længere sigt. Betydningen af maskeret hypertension er endnu uvis, men det kan ikke udelukkes, at maskeret hypertension over en længere periode også kan medføre øgede risici for fosteret i form af intrauterin væksthæmning og præterm forløsning.

Maskeret hypertension må haves in mente hos gravide, der har lejlighedsvist forhøjet blodtryk, men er normotensive i klinikken. Maskeret hypertension må også haves in mente ved blodtryk i den høje ende af normalområdet, særligt i første halvdel af graviditeten. For at belyse, om vi underdiagnosticerer behandlingskrævende hypertension i graviditeten, har vi behov for yderligere undersøgelser af de gravides døgnblodtryk sammenholdt med de målte blodtryk i klinikken både hos højrisikogravide og ikke mindst hos kvinder med tilsyneladende ukomplicerede graviditeter.

Korrespondance: Margit Bistrup Fischer.
E-mail: margitbistrupfischer@gmail.com

Antaget: 19. september 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 8. januar 2018

Interessekonflikter: ingen.