Massiv epistaxis fra intrakavernøst arteria carotis-aneurisme

Epistaxis er en hyppigt forekommende tilstand, som 60% af befolkningen oplever på et tidspunkt i livet [1]. Størstedelen af disse blødninger standses af patienten selv. Kun 6% af patienter med epistaxis vil søge medicinsk assistance [1]. Der er adskillige årsager til epistaxis: tørhed i næsens slimhinder, næsepilleri, hypertension, antikoagulansbehandling og bloddyskrasier.

Et bristet aneurisme, der udgår fra a. carotis interna, kan være årsag til livstruende epistaxis. Størstedelen af disse blødninger sker efter et traume, og der er i litteraturen beskrevet under 40 tilfælde af epistaxis, der har baggrund i et ikketraumatisk aneurisme på a. carotis interna [2].

Intrakavernøst arteria carotis-aneurisme beskrives som et aneurisme udgående fra den del af a. carotis interna, som omsluttes af det venøse plexus, kaldet sinus cavernosus. Dette ligger i nær relation til sinus sphenoidalis og kan derfor resultere i epistaxis, hvis aneurismet eroderer gennem dennes knoglevæg og brister.

Vi præsenterer en sygehistorie med et nontraumatisk a. carotis interna-aneurisme, hvor initialsymptomet var epistaxis.

Sygehistorie

En 43-årig kvinde, der ikke havde været udsat for et traume, blev indbragt til skadestuen efter voldsom spontan epistaxis, blødningen var ophørt ved ankomsten til hospitalet, og det systoliske blodtryk var initialt 60 mmHg. Patienten blev behandlet med intravenøs væske- og blodtransfusion. Efterfølgende stærke abdominalsmerter medførte overflyttelse til en organkirurgisk afdeling. Her blev der ikke fundet tegn på abdominallidelse, hvorfor hun blev udskrevet efter seks dage. Hun blev inden udskrivelse set af en otolog, der undersøgte cavum nasi, hvor der ikke fandtes forandringer. Patienten beskrev umiddelbart inden første blødningsepisode et smæld i nakken, et pres i næsen ved højre øje og en kliklyd i næsen. I perioden før første blødningsepisode havde hun pandehovedpine, som afløstes af pludselig svær vedvarende hovedpine en hel uge før episoden.

To dage senere blev patienten atter indbragt pga. akut epistaxis i hjemmet, blødningen var ophørt inden ankomsten til hospitalet, og patienten blev optransfunderet med fire portioner blod. Der blev foretaget rinoskopi med optik, og computertomografi (CT) af bihulerne. Bortset fra sløring i sinus sphenoidalis viste disse undersøgelser normale forhold. På denne indlæggelses ottende dag blev patienten fundet bevidstløs på gulvet efter fornyet epistaxis, anslået blødning ca. to liter. Hun blev optransfunderet med syv portioner blod, og der blev foretaget sinoskopi i universel anæstesi. Ved denne blev der set en blodstribe fra ostiet ud for sinus sphenoidalis, hvorfor dennes forvæg blev reseceret. I bunden af sinus sphenoidalis fandt man uregelmæssigt pulserende væv, og opera-tionen afsluttedes. Efterfølgende blev der foretaget magnetisk resonans (MR)-angiografi som viste et 1 cm stort aneurisme, der udgik fra a. carotis interna på højre side. Patienten blev overflyttet til Røntgendiagnostisk Afdeling på Odense Universitetshospital, hvor en arteriografi viste et topuklet aneurisme, der udgik fra højre a. carotis internas medial og forvæg og derfra eroderede ned i sinus sphenoidalis. Der blev i samme seance foretaget coiling af aneurismet via a. femoralis (Figur 1 ). Der opstod kortvarig central facialisparese, venstresidig svælgparese og venstresidig positiv babinskirefleks. Ved kontrol et halvt år efter coiling blev der fundet normale neurologiske forhold, og der var ikke siden blødningsepisoder. En kontrolarteriografi viste, at aneurismet var vellukket.

Diskussion

I otorhinolaryngologiske tekstbøger nævnes aneurisme meget sjældent som årsag til epistaxis. Men det er vigtigt at overveje denne ætiologi til epistaxis, da behandlingen herfor afviger fra behandlingen af epistaxis af andre årsager.

Mortaliteten hos patienter med epistaxis på grund af a. carotis interna-aneurisme er fundet at være 20% [3].

Man må specielt tænke på aneurisme som ætiologi, hvis epistaxis ledsages af symptomer, som kraftig hovedpine og kliklyd fra næsen [4] efterfulgt af voldsom blødning, der kræver blodtransfusion. CT, der viser sløring i sinus sphenoidalis, skal også give mistanke om aneurisme. Ved mistanke om aneurisme bør der foretages MR-skanning med angiografi.

Behandlingen af aneurismer i sinus cavernosus er i dag endovaskulær, da denne lokalisation er kirurgisk meget vanskelig tilgængelig [5].

Jan Green Toft , Tranemosevej 26 A, DK-2750 Ballerup. E-mail: jgt@dadlnet.dk

Antaget: 10. maj 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet