Mastoiditis forårsaget af Fusobacterium necrophorum

Akut mastoidit er i de seneste årtier blevet en sjælden komplikation til otitis media hos børn. Årsagen til dette er ukendt, men faktorer som lavere bakterievirulens, ændringer af bakteriesammensætning ved akut otitis media (AOM), udbredt anvendelse af antibiotika og bedre socioøkonomiske forhold har været diskuteret. Bakteriemønsteret afviger fra det, man sædvanligvis ser ved AOM, og de hyppigst forekommende bakterier er Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negative og Haemophilus influenza. Anaerobe bakterier udgør mindre end 1% [1].

Selv om anaerobe bakterier ofte forekommer isoleret ved kronisk otitis media ses de sjældent isoleret ved AOM [2].

Vi beskriver to patienter med akut mastoidit forårsaget af den anaerobe bakterie, Fusobacterium necrophorum (FN).

Sygehistorier

I. En toårig, tidligere fuldstændig rask pige blev indlagt med venstresidig mastoidit. En uge forud for indlæggelsen havde hun haft flåd fra venstre øre og var subfebril i to dage. I tre døgn forud for indlæggelsen var øret blevet tiltagende strittende og hævet med udtalt periorbital hævelse.

Der fandtes udtalt fluktuation bag øret, barnet var højfebrilt og lettere akut medtaget. Der blev foretaget akut kortikal mastoidektomi med udtømning af en stor subperiostal absces og trommehindetubulation med udtømmelse af glue. Initialt påbegyndtes der behandling med penicillin intravenøst (i.v.), postoperativt ændredes antibiotika til Anhypen (ampicillin) i.v.

Podning fra abscessen viste mange kolonier af FN, der var følsomme for penicillin og metronidazol. Efter podesvar skiftedes til penicillinbehandling i alt i tre uger. Den periorbitale hævelse svandt spontant efter to døgn, hvor barnet ligeledes var relativt upåvirket. Der var sekretion fra drænet retroaurikulært i en uge og persisterende flåd fra drænet i mellemøret i en måned. Barnet kontrolleredes afsluttende en måned postoperativt.

II. En 14 måneder gammel, tidligere rask pige blev indlagt med venstresidig mastoidit. Barnet havde i seks dage forud for indlæggelsen været højfebril, 40,6 °C og tiltagende alment påvirket. Fire dage forud for indlæggelsen påbegyndtes der behandling med penicillin pga. bilateral akut otitis media med spontan perforation og flåd fra venstre øre. Fire dage forud for indlæggelsen var øret tiltagende strittende.

Man fandt fluktuation bag øret, og barnet var slapt og højfebrilt. Der blev foretaget akut kortikal mastoidektomi, hvor der blev udtømt en stor absces. Podning derfra viste FN, hvorfor behandlingen suppleredes med metronidazol i.v. Efter
ti dage blev der givet penicillin peroralt som monoterapi i yderligere en måned.

I forløbet gendannedes abscessen retroaurikulært flere gange. Der var pussekretion fra den granulerende kavitet i tre uger. Barnet var alment påvirket to uger postoperativt og indlagt i tre uger. Der blev foretaget afsluttende kontrol to måneder efter sygdomsdebut.

Diskussion

FN er en pleomorf, anaerob, gramnegativ stav, der formentlig er en del af normalfloraen i oropharynx, gastrointestinalkanalen og de kvindelige genitalia. Bakterien kan forårsage Lemierres syndrom (LS), en potentielt dødelig infektion. Syndromet starter typisk med en øvre luftvejsinfektion, oftest faryngotonsillit og/eller en peritonsillær infektion. Infektionen kan spredes til det parafaryngeale rum, hvor der dannes septiske tromber i veneplekserne. Herfra foregår spredningen direkte eller hæmatogent til vena jugularis interna og medfører septisk trombose, bakteriæmi og nekrotiserende metastatiske abscesser. Hyppigst afficeres lungerne, men også cerebrum, leveren og andre organer inficeres.

Der er i litteraturen sporadisk rapporteret om, at LS kan udgå fra en infektion i mellemøre og mastoid. Herfra kan spredningen ske direkte til sinus sigmoideus med septisk sinustrombose, meningit og cerebrale abscesser til følge [3, 4].

I de beskrevne sygehistorier var der ikke kliniske symptomer på sinustrombose eller cerebral affektion. I begge tilfælde blev FN identificeret, og relevant antibiotisk behandling blev iværksat tidligt i forløbet, hvilket kan forklare, at ingen af patienterne fik yderligere komplikationer.

Det kliniske forløb var imidlertid langvarigt, hvilket er typisk for infektion med FN.

LS rammer overvejende yngre, raske personer. Primær fokus er oftest oropharynx, men kan hos de yngste være mellemøret. Primær fokus fra urogenital/gastrointestinalkanalen ses oftest hos ældre med konkurrerende sygdom.

Det vides ikke, hvorfor FN i nogle tilfælde pludselig bliver invasiv.

Bakterien er sædvanligvis følsom for penicillin og metronidazol.

Tidlig, intensiv og langvarig behandling i mindst 2-3 uger, eller så længe der gendannes abscesser, er vigtig [3, 4].

Marianne Søndergård-Petersen, Dalgården 11,

DK-9530 Støvring.

Antaget den 22. maj 2003.

Aalborg Sygehus, Øre, næse, halsafdelingen.