Meckels divertikel-perforation med intraabdominal blødning og periappendikulær inflammation

Meckels divertikel (MD) er den hyppigste gastrointestinale medfødte misdannelse, som forekommer hos 2-4% af befolkningen [1]. Persisterende ductus vitellinus kan give en række medfødte misdannelser blandt andet MD. Halvfems procent af MD ses i de sidste 90 cm af ileum. MD er et ægte divertikel, det vil sige indeholder alle tarmsvæggens lag, og i 30-50% findes ektopisk væv [2, 3] som ventrikelvæv, pankreasvæv, duodenalt væv m.m. Ventrikelvæv er hyppigst [1, 3] og vigtigst på grund af risiko for komplikationer som ulceration, inflammation, blødning og perforation [3]. MD giver sjældent symptomer og bliver først opdaget, når der forekommer komplikationer. Risikoen for komplikationer er omkring 4,2% [1, 3, 4]. De fleste komplikationer opstår hos børn [1]. Blødning er den hyppigste komplikation hos børn [2, 3]. Andre komplikationer kan være ileus, invagination, fistel til urinblære m.fl. Vi fremlægger her et unikt tilfælde, hvor en 12-årig pige havde et perforeret MD med intraabdominal blødning og med lokaliseret peritonitis.

Sygehistorie

En 12-årig, tidligere sund og rask pige, blev indlagt akut på grund af 4-5 dage med stærke, turvise abdominalsmerter, der var lokaliseret midt i abdomen, med udstråling på tredjedagen til højre fossa iliaca. Smerterne var ledsaget af alimentær opkastning og diarre.

Der var friskt blod i afføringen, og hæmoglobin blev målt til 4,3. Derudover sås forhøjede infektionstal.

Diagnostisk laparoskopi viste lokaliseret peritonitis i højre fossa iliaca og 800 ml blod i peritoneum. Man konverterede til åben kirurgi og fandt et tykvægget, inflammeret og perforeret MD cirka 20 cm fra ileocækalstedet med sivblødning fra kanten af perforationen. Der blev reseceret 5 cm ileum med MD samt foretaget appendektomi. Det postoperative forløb var ukompliceret.

Patoanatomisk fandtes i divertiklet udbredt ektopi af gastrisk mucosa af korpustype samt fokus af ektopisk pankreasvæv, og der var forandringer svarende til perforation i et kronisk ulcus (Figur 1 ) med akut peritonitis og periappendicitis.

Diskussion

Diagnosen MD stilles sjældent præoperativt [4]. Hvis der er mistanke om MD, kan 99m Technetium-skintigrafisk undersøgelse være diagnostisk i de tilfælde, hvor divertiklet indeholder gastrisk mucosa af korpustype. De fleste patienter med MD opereres på mistanke om appendicitis acuta [5]. Ved fund af normal appendix eller periappendicitis må man efterse abdomen for anden patologi. Der er enighed om, at et MD skal fjernes ved inflammation, blødning, eller hvis der er en strengdannelse, som medfører ileus. Ved et tilfældigt fund af MD bør der foretages individuel vurdering [5]. Små bredbasede, bløde divertikler uden mistanke om ektopisk væv kan formentlig efterlades.

Konklusion

Meckels divertikel er en af de hyppigste misdannelser i gastrointestinalkanalen, men den giver kun anledning til symptomer hos et fåtal af patienter. De hyppigste symptomer er blødning, smerter eller ileus. Perforation til frit peritoneum fra et kronisk ulcus i et MD er en sjælden komplikation [2, 4]. Behandlingen er resektion.

Alaa El-Hussuna, Skovbyvej 18, DK-2740 Skovlunde. E-mail: alaa@itu.dk

Antaget: 16. marts 2009

Interessekonflikter: Ingen