Mediastinitis efter hjertekirurgi

Introduktion: Mediastinitis efter hjertekirurgi er en kendt og frygtet komplikation med høj morbiditet, invaliditet og mortalitet. Siden patientforsikringsloven trådte i kraft i 1992, er det i visse situationer blevet muligt for disse patienter at få tilkendt erstatning.

Materiale og metoder: Fra 1996 til 2003 blev der anmeldt 30 mediastinitis-tilfælde til Patientforsikringen. De primære indgreb bestod af 28 rene koronare bypassoperationer (CABG), 1 CABG + mekanisk aortaklap og 1 CABG + kryoablation for atrieflimmer.

Resultater: Den peroperative risiko (EuroSCORE) var mediant 2 (0-6+). Behandlingen af mediastinitis fordelte sig på åben skiftning, lukket skyllesystem og senest i observationsperioden vacuum assisted closure (VAC). 80% af patienterne fik foretaget muskeltransposition til hel eller delvis erstatning af sternum. Medianværdien for antal generelle anæstesier var 23 (spændvidde: 3-32). Samlet indlæggelsestid var mediant 73 dage (spændvidde: 21-180). Mortaliteten var 6,7%. En patient fik anerkendelse efter patientforsikringslovens § 2 stk. 1, nr. 1 (specialiststandardkriteriet), en patient efter § 2 stk. 1, nr. 2 (apparatfejlskriteriet) og femten patienter efter § 2 stk. 1, nr. 4 (sjældenhedskriteriet). Resten fik ikke anerkendt deres erstatningskrav. I artiklen gennemgås patientforsikringens kriterier for anerkendelse. I den anførte periode blev der i Landspatientregisteret registreret 511 tilfælde af dyb sternuminfektion.

Konklusion: Flertallet af mediastinitistilfælde blev ikke anmeldt til patientforsikringen. De involverede parter (patient, patientrådgiver, praktiserende læge og afdeling) opfordres til bevågenhed med hensyn til anmeldelse af disse sager til patientforsikringen.

Mediastinitis efter hjertekirurgi er en kendt og frygtet komplikation med incidens i internationale og danske opgørelser på 0,2-5,0% [1-3]. Mortaliteten er på 10-15% [1-2], men den er formentlig faldende pga. forbedrede behandlingsmuligheder [4, 5]. Behandling af mediastinitis kræver en ny åbning af sternalsåret med revision af nekrotisk væv, etablering af sufficient drænage og antibiotikabehandling til feltet er rent, og infek-tionen er under kontrol. De senere år er vakuumbehandling med en svamp i sternotomien (vacuum assisted closure (VAC), KCL Inc., San Antonio, USA) på de fleste centre blevet standardbehandling, idet der er påvist mindre mortalitet og morbiditet end i forbindelse med tidligere behandlingsregimener med skyllesystemer etc. [4, 5]. Selv om infektionen kommer under kontrol, er forløbet imidlertid invaliderende for de patienter, der har fået reseceret sternum helt eller delvist ofte med rekonstruktive indgreb i form af stilkede muskellapper fra thorax eller abdomen til følge. Disse patienter ender ofte med at have kroniske smerter, funktionsindskrænkning, skæmmende cikatricer og forringet livskvalitet (Figur 1 ). Siden patientforsikringsloven (PFL) trådte i kraft den 1. juli 1992 er det i visse situationer blevet muligt at tilkende erstatning til ovennævnte patienter [6]. Når en skade anmeldes til patientforsikringen (PF), vurderer man i et samarbejde mellem lægekonsulenter og jurister, om PFL's betingelser for at tilkende erstatning er til stede, jf. diskussionsafsnittet. Hvis det besluttes, at en skade er omfattet af PFL [6, 7], vil erstatningen blive beregnet efter erstatningsansvarslovens regler [8].

Formålet med denne artikel er at beskrive den mediastinitispatientpopulation, hvis skader i førnævnte periode har været behandlet i PF samt at gøre opmærksom på mulighederne og kriterierne for økonomisk kompensation til de patienter, der har været udsat for et særlig kompliceret og invaliderende behandlingsforløb.

Materiale og metoder

I perioden 1996-2003 modtog PF 43 sager, hvor anmeldelsesårsagen var sternumproblemer opstået efter hjertekirurgi. Ved journalgennemgang fandt man i 30 sager, at der var tale om egentlig mediastinitis, mens den resterende gruppe omhandlede pseudoartrose og ikkeinfektiøs sternumnekrose pga. dårlig vaskularisering. De kliniske data blev indhentet retrospektivt ved gennemgang af patientjournaler fra de behandlende sygehuse og statuserklæringer fra speciallæger. Data vedrørende den enkelte patients sagsforløb er hentet fra PF's egen database.

Resultater

De 30 mediastinitistilfælde var fordelt på 20 mænd og ti kvinder i alderen 44-73 år (medianalder: 56 år). Operationsindi-kationen var for 29 patienters vedkommende iskæmisk hjertesygdom. Som udtryk for populationens peroperative mortalitetsrisiko fandtes en median EuroSCORE på 2 (spændvidde: 0-6+). Fem patienter havde diabetes. Den forventede gevinst ved operation var rent prognostisk for en patient, rent symptomatisk for ni patienter og kombineret prognostisk og symptomatisk for 20 patienter.

Data om alder, primær operation, brug af profylaktisk antibiotika, mikrobiologi og valg af mediastinitisbehandling samt afgørelse efter PFL er anført i Tabel 1 . De behandlende afdelinger, der var repræsenteret i forsikringssagerne, var de fem offentlige hjertecentre i Danmark samt Privathospitalet Hamlet og Sahlgrenska Sjukhuset i Göteborg. I de tidlige forsikringssager bestod mediastinitisbehandlingen af gentagne åbne skiftninger (11 patienter) eller sanering via et lukket skyllesystem (tre patienter). I takt med VAC-systemets introduktion (Figur 2 ) blev dette foretrukket som primær behandling (13 patienter).

PF har registreret to dødsfald blandt de anmeldte sager. En patient med præoperativ EuroSCORE på 4 døde efter lang tids intensivt forløb med VAC-behandling og forsøg på rekonstruktion med muskellapplastik. En patient er registreret død efter udskrivelsen. Denne patient havde præoperativt EuroSCORE på 1 og var blevet VAC-behandlet og rekonstrueret med muskellapplastik. Dødsårsagen kendes ikke. Mate-rialets mortalitet er således 6,7%. Medianværdien for antal af generelle anæstesier i forbindelse med skift ninger og plastik under mediastinitisbehandlingen var 22 (spændvidde: 3-32), og forbrug af sengedøgn på intensivt afsnit var ti dage (0-55 dage). Den samlede indlæggelsestid inklusive primæroperation var mediant 73 dage (spændvidde: 21-180 dage). Efter endt behandling var sternum reseceret totalt hos ti patienter, delvist hos 19 patienter, mens kun en patient havde bevaret sit sternum intakt. Størstedelen af patienterne (80%) fik foretaget stilket pektoral- og/eller rectussvinglap.

Efter udskrivelse var der kroniske senfølger i form af thoraxsmerter (80%), thoraxinstabilitet (70%) og postoperativ dyspnø (33%). I patientgruppen med kroniske smerter havde mindst 54% behov for fast smertestillende medicin, af dem var 15% morfikakrævende. En stor gruppe patienter - 47% - havde eller havde haft komplicerende kronisk fisteldannelse i sternumcikatricen. Præoperativt var halvdelen af patienterne pensionister eller efterlønsmodtagere, men af den resterende halvdel, der var fuldt arbejdsdygtige før primæroperationen og infektionens indtræden, vendte kun en tredjedel tilbage til arbejdsmarkedet.

Af de 30 patienter fik halvdelen (11 mænd og fire kvinder) anerkendt deres sag efter PFL § 2, stk. 1, nr. 4 (sjældenhedskriteriet) og blev tilsammen tilkendt ca. 3,8 mio. kr. Erstatningernes størrelse varierede fra 42.025 kr. som det mindste til 840.132 kr. som det højeste. Det bemærkes, at blandt de sager, som PF har anerkendt, ligger den gennemsnitlige mengrad på godt 40% med en median på 45% og med 75% invaliditet som det højeste. Kun i et enkelt tilfælde blev der tilkendt godtgørelse for en mengrad på mindre end 15%. I de anerkendte sager var patienternes EuroSCORE gennemsnitligt på lige under 2 (spændvidde: 1-4).

En enkelt sag blev afgjort under henvisning til, at behandlingsforløbet efter infektionens (hændelige) opståen ikke havde været i overensstemmelse med bedste specialiststandard (§ 2, nr. 1, stk. 1), hvilket medførte, at infektionen udviklede sig voldsomt og medførte større skade, end den med overvejende sandsynlighed ville have gjort i tilfælde af optimal behandling. I dette tilfælde gjaldt de føromtalte krav til alvorlighed og sjældenhed ikke. Endelig fik en enkelt patient anerkendt erstatning efter § 2, nr. 1, stk. 2 (apparatfejlskriteriet) pga. et defekt hovedgærde, der medførte løshed af sternum og efterfølgende infektion. Tolv patienter fik ikke anerkendt deres skade som erstatningsberettiget, fordi deres grundsygdom var af så alvorlig karakter, at et kompliceret postoperativt forløb ikke opfyldte sjældenhedskriteriet (§ 2, nr. 1, stk. 4). En patient, der blev opereret på Sahlgrenska Sjukhuset, pådrog sig en infektion, som først blev diagnosticeret efter udskrivelsen, hvorfor han blev behandlet på Odense Universitetshospital. Patienten var indlagt i ca. et år og gennemgik talrige operationer, herunder åbne revisioner, sternumfjernelse og muskeltransposition. Den svenske patientforsikring afviste erstatningsansvar, og patienten blev ikke opfattet som dækket af den danske patientforsikringslov. Sagen blev anket, men PF's afgørelse tiltrådtes. Sønderjyllands Amt anerkendte dog patientens erstatningskrav og udbetalte 2.300.000 kr.

Diskussion

Mediastinitis efter hjertekirurgi har tidligere været en frygtet komplikation, der var behæftet med stor mortalitet. De senere års ændrede mediastinitisbehandling i form af VAC-teknik har dog medført, at behandlingen er korterevarende, bedre thoraxstabiliserende, mindre ubehagelig for patienten og mere effektiv med hensyn til bekæmpelse af infektionen. Dette har igen medført en betydelig reduktion i mortaliteten [4, 5]. Sammenlignet med tidligere tiders åben behandling, lukket behandling over skylledræn og gentamicinbehandlinger, synes VAC-systemet at være de andre behandlingsformer overlegen.

Rent juridisk kan der i henhold til PFL ydes erstatning til en patient (eller dennes efterladte), hvis infektionens opståen eller udvikling skyldes en afvigelse fra bedste specialiststandard i forbindelse med behandlingen (§ 2, stk. 1, nr. 1), hvis infektionen skyldes fejl eller svigt i apparatur (f.eks. en defekt autoklave) (§ 2, stk. 1, nr. 2), eller hvis følgerne af en påført infektion i det aktuelle tilfælde er både meget sjældne og meget alvorlige i forhold til patientens grundlidelse. Sidstnævnte kriterier fremgår af PFL, § 2, stk.1, nr. 4 (sjældenhedskriteriet). Da stort set alle tilfælde af mediastinitis, der anmeldes til PF, afgøres efter denne bestemmelse, skal kriterierne diskuteres nærmere: Det er ikke i loven nærmere defineret, hvornår en skade er meget sjælden, men i praksis betragtes dette som værende tilfældet, når der er under 2% risiko for dens indtræden. Det er vigtigt at understrege, at hyppighedsvurderingen foretages helt konkret i hvert enkelt tilfælde, hvilket vil sige, at alle eventuelle disponerende faktorer hos patienten medinddrages. Er patienten f.eks. svært overvægtig, har diabetes og et stort tobaksforbrug er risikoen for mediastinitis forøget i en sådan grad, at sjældenhedskriteriet normalt ikke vil være opfyldt. Sjældenhedsvurderingen foretages ikke alene i forhold til den enkelte patient, men også i relation til den indtrådte skade. Der forekommer således tilfælde, hvor patientens risiko for mediastinitis overstiger 2%, men hvor infektionen har fået helt usædvanlige og komplicerede følger, hvorved skaden alligevel må betragtes som meget sjælden (f.eks. kunne mediastinitis medføre sepsis, der igen kunne medføre permanent organskade). Den skade, hvis sjældenhed skal vurderes, er med andre ord ikke mediastinitis i sig selv, men dennes følger, herunder den forlængelse af sygeforløbet og det varige men, som infektionen i det foreliggende tilfælde har medført.

Som ovennævnte antyder, er der i nogle tilfælde et vist overlap fra sjældenhedskriteriet til det andet kriterium: alvorligheden af den indtrådte skade. Vurderingen af alvorligheden giver hyppigere anledning til tvivl end spørgsmålet om sjældenhed, hvor statistiske undersøgelser yder god hjælp. Det er straks sværere at opstille kriterier for, hvornår en skade er alvorlig i forhold til patientens grundlidelse. Skaden skal dog i sig selv være alvorlig, hvilket betyder, at infektionen skal have medført et ikke ubetydeligt varigt men. Derudover skal skaden også være alvorlig i forhold til patientens grundlidelse. Ved vurderingen af grundlidelsens alvor indgår patientens prognose ved den ubehandlede grundsygdom som et vigtigt element. Jo dårligere patientens prognose i relation til grundlidelsens forventede spontanforløb uden behandling er, jo mere skal der til, for at en skade betragtes som alvorlig i forhold til denne. Et andet moment i vurderingen er patientens risiko i forbindelse med det hjertekirurgiske indgreb og umiddelbart herefter. PF anvender i denne forbindelse Euro-SCORE, der angiver patientens risiko for død under operationen eller inden for 30 dage derefter [9]. Jo højere Euro-SCORE, desto større risiko for død og dermed mindre sandsynlighed for, at en given skade opfylder lovens krav om relativ alvor. Endelig lægges der vægt på det sandsynlige resultat af behandlingen ved et ukompliceret forløb.

Det er tankevækkende, at der kun er anmeldt 30 sager af mediastinitistilfælde. I Danmark er der i perioden 1996-2003 foretaget 39.070 hjerteoperationer hos voksne. Med en mediastinitisfrekvens i danske materialer på 1-2% [2, 3] måtte man forvente 390-780 tilfælde i denne periode. Der er i perioden tillige angivet 511 operationer under koden KFWC00 (reoperation for dyb infektion efter hjertekirurgi), hvilket svarer til en frekvens på 1,4%. Dette stemmer overens med det før angivne incidensinterval. De 30 mediastinitissager repræsenterer således højst 6% af alle mediastinitistilfælde, og mørketallet må derfor være meget stort. Der er således næppe tvivl om, at større indsigt i PFL ville være ønskelig.

Konklus ion

VAC-teknik ved mediastinitis efter hjertekirurgi har vist sig at reducere morbiditet og mortalitet igennem de senere år. Trods dette synes der stadig at være en del tilfælde af mediastinitis med et alvorligt efterforløb, der medfører invaliditet for patienterne. Disse patienter har mulighed for at anmelde deres sag til PF med henblik på at opnå anerkendelse og en økonomisk kompensation. Kriterierne for vurderingen af disse sager er fremlagt. Anerkendelse er i overvejende grad opnået efter sjældenhedskriteriet § 2, stk. 1, nr. 4. Det anslås, at kun 6% af mediastinitistilfældene anmeldes til PF, hvilket giver os anledning til at formode, at der er et stort antal uanmeldte sager, der ville kunne medføre erstatning til patienterne. Bedre indsigt i PFL efterlyses.

Lars Ib Andersen, Hjerte-, Lunge-, Karkirurgisk Afdeling T, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense. E-mail: larsibandersen@yahoo.dk

Antaget: 15. juni 2007

Interessekonflikter: Ingen