Medicininduceret aseptisk meningitis

Bivirkninger i centralnervesystemet er kendt hos 4-10% af patienter, som behandles med nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID). Det drejer sig oftest om hovedpine, tinnitus og høretab, hvorimod aseptisk meningitis er en velbeskrevet, men sjælden bivirkning [1].

Vi præsenterer en sygehistorie om recidiverende meningitis, der var forårsaget af ibuprofen.

Sygehistorie

En 51-årige kvinde blev indlagt på Medicinsk Afdeling med tegn på meningitis få timer efter indtagelse af ibuprofen. Da denne indlæggelse var det fjerde tilfælde af meningitis (Tabel 1 ), blev der optaget en udførlig anamnese, som afdækkede, at patienten blev indlagt første gang i 1994 med hovedpine og høj feber. Umiddelbart før indlæggelsen havde patienten indtaget ibuprofen. I lumbalpunkturen fandtes ingen bakterier. På mistanke om dissemineret sklerose blev der udført relevante undersøgelser, der alle var uden patologiske fund. I 2004 henvendte patienten sig på skadestuen på grund af smerter, der var udløst af en tromboseret hæmoride, hun fik ibuprofen og henvendte sig atter efter få timer højfebril og cerebralt påvirket. Lumbalpunktur viste tegn på inflammation i spinalvæsken (Tabel 1), men ingen bakterier. Patienten fik behandling med aciclovir og penicillin og blev udskrevet i velbefindende.

I 2005 fik patienten foretaget en hæmorideoperation, hun indtog ibuprofen og udviklede ca. en time efter hovedpine og kramper og blev indlagt. I spinalvæsken fandtes atter tegn på inflammation, men ingen bakterier, ligesom polymerasekædereaktion var negativ for herpes simplex-virus (HSV), varicella--zoster-virus (VZV), enterovirus og cytomegalovirus, og der var negativ intratekal test for HSV, VZV og borrelia. Patienten fik antibiotisk behandling og restitueredes i løbet af få dage. Efterfølgende udredning for immundefekt viste normale forhold.

Først i forbindelse med det fjerde tilfælde af meningitis i 2006 opstod mistanken om en medikamentiel årsag, der blev bekræftet gennem ovenstående anamnese.

Diskussion

Aseptisk meningitis er en ikkepurulent inflammatorisk reaktion i meninges, som ikke er forårsaget af bakterielle agens. Aseptisk meningitis omfatter således en række virusinfektioner, borrelia, syfilitisk aseptisk meningitis, akut retroviralt syndrom, samt de irritative former - herunder de medicininducerede.

De hyppigste medikamentelle årsager er NSAID, visse antibiotika, intravenøs immunoglobulin, vacciner og intratekalt administrerede farmaka [2]. Ibuprofenrelateret aseptisk meningitis blev beskrevet første gang i 1978 [3]. Der fremføres to mulige mekanismer, enten en direkte irritation af meninges, der er forårsaget af intratekal administration af medicinen, eller en medicininduceret type III- eller IV-allergisk reaktion [2].

Rodriguez et al har analyseret ibuprofeninduceret meningitis hos 36 patienter i tidsrummet 1993- 2005 [4], hvoraf 61% havde grundlæggende autoimmune bindevævssygdomme. Forfatterne anbefaler derfor at screene for disse sygdomme.

Medicininduceret meningitis kan ikke skelnes fra meningitis af andre årsager, og diagnosen bliver derfor først stillet efter recidiverende tilfælde, hvor der ikke findes en infektiøs årsag. Diagnosen er en eksklusionsdiagnose, som forudsætter sammenhæng mellem indtagelse af præparatet og symptomdebut samt negative mikrobiologiske svar.

Spinalvæskefundene viser ofte forhøjede leukocyttal med majoritet af polynukleære leukocytter, dog ikke helt i samme antal som ved purulent meningitis. Spinalproteinniveauet er højere end ved en viral meningitis. Spinalglukoseniveauet er som regel normalt, dog kan let nedsat spinalglukose ses, hvilket kan lede til en initial mistanke om bakteriel meningitis. Der er beskrevet tilfælde med lymfocytose i spinalvæsken samt fokale neurologiske udfald og meningealia, som har ledt til mistanke om en viral meningoencefalitis [4].

De fleste kliniske tilfælde af medicininduceret meningitis har et benignt forløb. Der er ikke rapporteret kognitive eller neurologiske sequelae.

Hvad behandlingen angår, er akut bakteriel meningitis en vigtig differentialdiagnose, hvorfor der bør gennemføres lumbalpunktur og behandles efter vanlige retningslinier. I nogle tilfælde kan kortikosteroider anvendes for at forkorte forløbet [4]. Patienten skal informeres om diagnosen og den udløsende årsag.

Incidensen af medicininduceret meningitis kan forventes at stige i takt med den øgede anvendelse af ikkereceptpligtig ibuprofen.

Katherina Podlekareva Farr, Onkologisk Afdeling D,

Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, DK-8000 Århus C.

E-mail: katherinanp@hotmail.com

Antaget: 18. maj 2009

Interessekonflikter: Ingen