Medicinordinationssystemer og medicindispensering i Danmark

Danske undersøgelser viser en medicinordinationspraksis, som kun i begrænset omfang følger Sundhedsstyrelsens retningslinjer. På afdelinger med klassisk ordinationspraksis findes kun ca. to tredjedele af ordinationerne at være entydige. Potentielle klinisk betydende fejl vurderes at forekomme i op til 4,5% af ordinationerne. Overføringsfejl i ordinationerne, oftest fra patientjournal til medicinkardex, forekommer med stor spredning afdelingerne imellem: fra 23% til 83%. Undersøgelser fra en række afdelinger viser, at brug af ét fælles medicinordinationssystem øger forekomsten af entydige ordinationer betydeligt, samtidig med at overføringsfejl elimineres. Medicindokumentation i elektronisk patientjournal er under udvikling flere steder, og de første resultater viser, at antallet af ordinationsfejl reduceres betydeligt, og overføringsfejl elimineres. De få danske undersøgelser af medicindispensering påviser hyppige fejl, hvilket viser nødvendigheden af fortsat kvalitetsudvikling på området.

Siden 1950'erne har der været fokus på medicineringsfejl. Projekt Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA) udarbejdede i samarbejde med DSI Institut for Sundhedsvæsen i maj-oktober 2000 standarder og indikatorer for medicinering (1). I den forbindelse blev der fortaget en omfattende litteratursøgning på emnet. Denne søgning afslørede, at danske studier og projekter primært fokuserer på processen omkring medicindokumentation og -håndtering, hvorimod udenlandske studier mere har fokus på resultater, bl.a. utilsigtede farmakologiske hændelser (2-5).

I denne oversigtsartikel har vi derfor valgt at samle viden fra publicerede danske studier, udvalgte kvalitetsudviklingsprojekter, der er indsendt til DGMA's projektdatabase, samt resultater fra DGMA's Tværsnitsundersøgelse 2000/2001 (http://dgmagraf.moduleweb.net/, 15. april 2001). Derudover er viden om igangværende tiltag til hindring af medicineringsfejl inkluderet. Søgekriterier for litteraturen var: medicinordination, -håndtering, -administration og fejlmedicinering. Der blev søgt i Pubmed fra 1990 og på internettet efter relevant litteratur, herunder fra Sygeplejersken.

Bivirkningsnævnet modtog i 1999 i alt 1.662 indberetninger om 2.191 lægemidler, der blev vurderet til at have en mulig (16%), sandsynlig (73%) eller sikker (11%) bivirkning relateret til den givne medicin (www.lk-online.dk, 6. august 2001). Der skønnes, at kun ca. 10% af de registrerede bivirkninger indberettes, dog formodes det, at alvorlige bivirkninger indberettes hyppigere (www.lk-online.dk, 6. august 2001). Hvor stor en andel af disse indberetninger, der er en følge af utilsigtet medicinering, er ikke angivet. I en dansk undersøgelse af utilsigtede hændelser blev der registreret medicinbivirkninger i 7,4% af tilfældene ud af i alt 763 hændelser (6).

Resultater

I denne artikel gennemgås dokumentationsprocessen og dispensering med fokus på fejlmedicinering (Fig. 1 ).

1. Den primære dokumentation af lægens ordination:

   - lægens diktat eller skriftlige kladde som af sekretæren dokumenteres i journalen

   - lægens direkte skriftlige ordination i journalen, på or- dinationsark eller i ét fælles medicinordinationssystem

2. Den sekundære dokumentation af lægens ordination:

   - manuel overførsel af ordinationer fra et dokumenta- tionssystem til et andet eller inden for ét fælles do-

   kumentationssystem

3. Dispensering og administration.

Den primære dokumentation af lægens ordination

I de herunder refererede studier/projekter manglede den ordinerende læges kontrol af, at ordinationerne i journalen var korrekt dokumenteret.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning om medicinadministration, at det er den behandlende læges ansvar, at en medicinordination er tilstrækkelig udførlig og entydig, så den person, der skal varetage medicingivningen, er i stand til at udføre opgaven med sikkerhed. Journalen skal derfor indeholde oplysninger om alle lægemiddelordinationens elementer, ordinationstidspunkt og tidspunkt for ophør med behandlingen (7).

I den gennemgåede litteratur anvendes eksempelvis administrationsmåde og administrationsform/lægemiddelform ofte synonymt. Det er vigtigt at differentiere mellem betegnelserne (se eksemplet i Tabel 1 ). De herefter angivne betegnelser er dem, der er anvendt i referencerne.

I to studier blev hhv. 152 og 709 journalførte medicinordinationer registreret (8, 9). Af disse fandt man, at kun hhv. 69% og 60,4% af ordinationerne var entydige. Af de 152 medicinordinationer var der uklarheder eller mangler i administrationsformen i 20% og i doseringer i 5,2% (8). Blandt de 709 medicinordinationer var der uklarheder eller mangler i lægemiddelformen (det samme som administrationsformen) i 42,1%, for enkeltdosis i 13,4% og for doseringer per dag i 15,1% (9).

I et kvalitetsudviklingsprojekt kontrollerede Lindberg et al 196 medicinordinationer i journalen (10). Analogt med de to førstnævnte studier fandt man 58% tilfælde af entydige ordinationer. Dette fejlmønster svarer også til de to undersøgelser. Mangler eller uklarheder i præparatnavn udgjorde 2%, i administrationsform 41%, i enkeltdosis 12% og i hyppighed 12% (10).

I et andet projekt skelnede man mellem, om dokumentationen i journalen stammede fra et diktat eller fra en kladde (11). Fokus var rettet mod uoverensstemmelser i ordinationens elementer mellem diktat/skriftlig kladde og journal. Fejl i ordinationernes elementer blev ikke registreret, hvis der var overensstemmelse. Fra diktat til journal var der uoverensstemmelse i 57 ud af 542 (10,5%) ordinationer og fra kladde til journal i 67 ud af 513 ordinationer (13,1%). Henholdsvis 1,7% og 4,5% blev vurderet at være potentielt klinisk betydende (11).

Studierne/projekterne viste en ordinationspraksis, som kun i begrænset omfang fulgte Sundhedsstyrelsens retningslinjer (7). Lægemiddelform, -styrke, -administrationsmåde og behandlingsvarighed blev ofte udeladt (http://dgmagraf.moduleweb.net, 15. april 2001) (8, 9, 12).

Den sekundære dokumentation af lægens ordination

Ved overførsel af information fra en kilde til en anden er der risiko for fejl. Således vil anvendelse af flere dokumentationssystemer med overførsel af data fra det ene system til det andet øge risikoen for fejlmedicinering. Af Sundhedsstyrelsens vejledning om medicinadministration fremgår det, at lægen har ansvaret for, at mundtligt afgivne medicinordinationer hurtigst muligt indføres i journalen (7). Flere danske undersøgelser peger på, at overførsel af information fra en kilde til en anden ofte medfører fejl (8, 9, 11-14).

Fejlene fremkommer ved overførsel fra journaler til medicinkardex. Tværsnitsundersøgelsen viste, at 33% af de deltagende afsnit anvendte to eller flere medicinskemaer, samt at dette medførte flere ordinationsfejl, end når man anvendte ét ordinationsskema (http://dgmagraf.moduleweb.net, 15. april 2001). Flere undersøgelser viste uoverensstemmelse mellem journaler og medicinkardex (8, 9, 11-14). I tre af disse undersøgelser blev hyppigheden af uoverensstemmelser opgjort til 23-83% (8, 9, 12). En væsentlig fejl er medicin, der er blevet ordineret/ændret i journalen, men ikke er ført/rettet på medicinkardex eller omvendt.

En undersøgelse fandt ringe korrelation mellem antallet af lægemidler per patient og antallet af uoverensstemmelser (14). En anden undersøgelse viste det modsatte: jo flere præparater patienten fik, jo flere uoverensstemmelser fandt man (12).

Ifølge Andersen & Fog kan patienternes indlæggelseslængde have en betydning (9). De fandt, at uoverensstemmelse mellem journaler og medicinkardex steg per patient fra 56% til 73% ved en indlæggelseslængde på mere end fire døgn.

I tre af undersøgelserne er en del af uoverensstemmelserne mellem journaler og medicinkardex beskrevet som værende fejl med en potentielt klinisk betydning (11, 12, 14). Kun den ene undersøgelse, hvori der indgik tre afdelinger, havde foretaget en kvantitativ opgørelse: 0, 35 og 100 (0%, 2,5% og 23,4%) potentielt klinisk betydende fejl ud af hhv. 329, 1.352 og 427 overførte ordinationer (11).

Flere af undersøgelserne pegede på mulige forklaringer på de mange uoverensstemmelser: mundtlige ordinationer, der ikke efterfølges af ordinationer i journalen, ordination af medicin uden for sygehusets standardsortiment, hvor der gives et analogpræparat, som ikke findes i samme styrke, simple overskrivningsfejl etc. (http://www.dsr.dk/sygeplejersken, august 2001) (12).

Dispensering og administration

I to observationsstudier undersøgte man hyppigheden af afvigelser fra medicinordinationen ved dispensering og administration af hhv. 856 og 114 i.v. indgifter (13, 15). Den samlede afvigelseshyppighed var hhv. 12,9% og 31,7%, hvoraf fejl i dosis var hyppigst forekommende med hhv. 7,7% og 15,8% (13, 15).

Et lignende mønster fandt man i et projekt med to deltagende afdelinger, hvor forskelle mellem perorale ordinationer i medicinkardex og den dispenserede medicin blev registreret (11). På den ene afdeling blev medicin, der var ophældt i medicinæsker, kontrolleret. Af 563 dispenserede ordinationer var 67 (11,9%) fejlbehæftede, 24 fejl (4,3%) blev vurderet som potentielt klinisk betydende. På den anden afdeling blev sygeplejerskerne observeret under ophældning af medicin. Her fandtes fejl ved 132 ud af 640 dispenserede ordinationer (20,6%). Ingen af disse blev vurderet at have potentielt klinisk betydning (11). Som det påpeges af Toft & Rieper, er et af problemerne, at ophældning ofte foregår uden kontrol fra en anden person (http://www.dsr.dk/ sygeplejersken, august 2001). Et udenlandsk studie påviste desuden en signifikant sammenhæng mellem ophældningsfejl og forstyrrelser, afbrydelser og stor arbejdsbyrde (16).

Studier/projekter, hvor man har indført ét fælles medicinordinationssystem

Mange afdelinger har indført ét fælles ordinationsskema, på hvilket lægen ordinerer, og efter hvilket sygeplejerskerne dispenserer medicinen.

Princippet for medicinskemaerne fra de refererede studier er at: 1) ordinationen nedfældes skriftligt direkte af den ordinerende læge, 2) dokumentation af medicinordinationens elementer afkræves af den ordinerende læge, 3) lægen kvitterer for rigtigheden af ordinationen, og 4) sygeplejersken kvitterer for dispenseret og for indgivet/udleveret medicin.

Flere undersøgelser peger på, at et sådant skema minimerer risikoen for fejl i såvel den primære som i den sekundære dokumentation af ordinationen (8, 12, 13). Tværsnitsundersøgelsen viste signifikant, at for de afdelinger, der benyttede ét fælles ordinationssystem, var 13% af medicinordinationerne fejlbehæftede (n=7.090), og for de afdelinger, der benytter to eller flere medicinordinationssystemer, var 25% fejlbehæftede (n=3.637) (http://dgmagraf.moduleweb. net, 15. april 2001).

En afdeling beskrev, at den havde forbedret kvaliteten af ordinationerne fra 41% til 91% teknisk korrekte ordinationer ved anvendelse af ét fælles medicinskema (8). Fortrykte etiketter med lægemiddelnavn som en del af ét fælles medicinskema er indført på nogle afdelinger (17) (personlig meddelelse). Korrekt administrationsvej, dosis og hyppighed udgjorde hver ca. 92-93% efter indførelse af denne skematype (17). Problemer som mangelfulde ordinationer (især p.n.-ordinationer) blev dog videreført ved ibrugtagen af det nye skema (17).

På to medicinske afdelinger, hvor man indførte ét fælles medicinordinationssystem, indgik man i et samarbejde med amtets embedslægeinstitution, hvorfra man virkede som eksterne inspektorer (18) (personlig meddelelse). Flere aspekter af medicinadministrationsprocessen blev kvalitativt vurderet, og man fandt en klar positiv effekt af ét fælles medicinordinationssystem.

En afdeling afprøvede edb-ordination og indførelse af éndosislægemidler (http://www.dsr.dk/sygeplejersken, august 2001). Undersøgelsen af det gamle system viste 236 fejl i hhv. ordinationer og overskrivninger for 21 patienter. Efter indførelse af edb-ordination og éndosislægemidler blev der registreret fem fejl for 19 patienter. Antallet af ordinationer var ikke oplyst (http://www.dsr.dk/sygeplejersken, august 2001).

Elektronisk patientjournal og andre tiltag til forbedringer af medicinhåndtering

Forskellige projekter viser, at ordinationsfejl reduceres og overskrivningsfejl elimineres, når der gøres brug af elektroniske patientjournaler (EPJ). Et projekt viste en reduktion i dokumentationsfejl fra 40% til 9% i første måling og til 2% i anden måling (http://www.scthanshospital.dk/skthans.nsf/pics/evaluer.doc/$FILE/evalue…). Den største forbedring ligger i eliminationen af overførselsfejl, resterende fejl er udlevering af et synonympræparat i stedet for det ordinerede præparat (http://www.scthanshospital.dk/skthans.nsf/pics/evaluer.doc/$FILE/evalue…). En afdeling har ved indførelse af EPJ udført en kvalitativ vurdering af forbedringer. Fejl i forbindelse med den sekundære dokumentation er elimineret, mens de øvrige deltrin stadig kan være fejlbehæftede (19). Som led i kvalitetssikringen har H:S anbefalet indførelse af elektronisk patientmedicinering (EPM) (20). På Aalborg Sygehus afprøver en medicinsk afdeling i samarbejde med apoteket en dosispakkemaskine for bedre medicinhåndtering (http://www.dsr.dk/sygeplejersken/, august 2001). Andre forsøg, der er i gang, er tilknytning af farmaceuter til afdelingerne, hvilket er kendt fra England, og indførelse af en medicinregner (http://www.dsr.dk/sygeplejersken, august 2001) (21).

Diskussion

Publicerede danske studier viser samstemmende med upublicerede kvalitetsudviklingsprojekter og resultater fra DGMA's Tværsnitsundersøgelse 2000/2001, at der til stadighed opstår mange fejl i forbindelse med medicinhåndteringen på danske sygehuse. Projekter, der er udført på forskellige afdelinger, viser, at anvendelse af ét fælles ordinationsskema reducerer antallet af primære dokumentationsfejl. Sekundære dokumentationsfejl (overføringsfejl) kan formodentlig ikke elimineres helt, så længe der dokumenteres på papirskemaer, da der kun er plads til et vist antal dokumentationer for dispenseret medicin per skema. Ved overførsel af ordinationer inden for ét dokumentati onssystem vil primære ordinationsfejl fortsat findes. For at reducere fejl i forbindelse med dispensering af medicinen, kan arbejdsmiljøet indrettes, så forstyrrelser reduceres, dobbeltcheck med signering ved ophældning indføres, eller medicinen kan pakkes i dosis på apoteket. At den ordinerede medicin gives til den rigtige patient kan sikres ved cpr-identifikation.

Sammenligning af studier er problematisk, da de er gennemført ud fra forskellige kriterier. Der er behov for at få standardiserede metoder til måling af fejl. Dette er også beskrevet i udenlandsk litteratur (22). Resultaterne af de forskellige studier er dog ensartede. Der findes mange medicineringsfejl, og disse reduceres ved brug af passende medicinskemaer/interventioner.

Indførelse af EPJ, EPM eller fortrykte medicineringsetiketter er yderligere med til at forbedre kvaliteten af medicinadministrationen (17, 20) (http://www.scthanshospital.dk/skthans.nsf/pics/evaluer.doc/$FILE/evalue…).

Konklusion

Indførelse af ét fælles medicinskema, både i papirversion og i elektronisk version, mindsker markant antallet af dokumentationsfejl. De få danske undersøgelser af medicindispensering påviser hyppige fejl og dermed nødvendigheden af fortsat kvalitetsudvikling på området.

Birgitte Bonnevie, Den Gode Medicinske Afdeling, H:S Amager Hospital, Hans Bogbinders Allé 3, DK-2300 København S.

Antaget den 21. maj 2002.

H:S Amager Hospital, Den Gode Medicinske Afdeling.