Medicinske nyheder

Sparsom evidens for fordel ved statiner som primær forebyggelse> Cochrane Database Syst Rev

»Statiner anvendt som primær forebyggelse, altså til personer uden tidligere hjerte-kar-sygdom, sænker mortalitet og risiko for hjerte-kar-sygdom uden en forøgelse af bivirkninger«, skriver Fiona Taylor fra London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, England. Hun fortsætter: »Men data tyder på selektiv rapportering af udfaldet og på, at bivirkninger ikke rapporteres til fulde«. Tidligere reviews om effekten af statiner har været fokuseret på patienter, der allerede har hjerte-kar-sygdom. Forfatterne finder således sparsom evidens for, at udgifterne til primær forebyggelse med statiner opvejes af fordelene.

Til Cochraneanalysen blev inkluderet randomiserede, kontrollerede studier af mindst et års varighed og med mindst seksmåneders opfølgning og publiceret senest i 2007. Der var 14 studier, der opfyldte kriterierne, og disse havde i alt 34.272 deltagere. I 11 af studierne havde deltagerne specifikke lidelser såsom forhøjede lipidkoncentrationer, diabetes mellitus, hypertension eller mikroalbuminuri.

Den overordnede mortalitet faldt ved brug af statiner (relativ risiko (RR): 0,83; 95% konfidens-interval (KI): 0,73-0,95). Der sås også et fald i antallet af patienter, der fik fatal eller ikkefatal hjerte-kar-sygdom (RR: 0,70; 95% KI:0,61-0,79). Fordelene sås også ved en reduktion i revaskularisationshyppighed (RR: 0,66). Alle studier viste en reduktion i total- og LDL-kolesterol, men der sås en heterogen effekt. Der var ikke klar evidens for signifikant forøgelse af bivirkninger, cancer eller specifikke biokemiske markører ved statinbehandling.

Steen Stender, Afdeling for Klinisk Biokemi, Gentofte Hospital, kommenterer: »I Danmark har strategien for primær prævention været statinbehandling til højrisikopersoner, for eksempel defineret ved www.heartscore.org. Selv hos denne gruppe er numbers needed to treat meget høj, så de behandlede må ikke opleve bivirkninger, og statinet skal være billigt. Forekomsten af åreforkalkning er faldet betydeligt gennem de sidste 20 år; hjertedød er mere end halveret. Den samlede forebyggelse af åreforkalkning, der også omfatter statinbehandling, må betegnes som en bemærkelsesværdig succes«.

Taylor F, Ward K, Moore THM et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;1:CD004816.

Enterovirusinfektion øger risiko for diabetes
> BMJ

Der findes en klinisk signifikant association mellem pågående enterovirusinfektion diagnosticeret ved molekylær testning og udvikling af autoimmun eller type 1-diabetes mellitus (DM). Børn, der udvikler DM, har en op mod ti gange øget sandsynlighed for at have enterovirusinfektion sammenlignet med kontroldeltagere.

Udvikling af DM menes at være resultatet af et komplekst samspil mellem en genetisk disposition, immunsystement og miljømæssige faktorer. Den nuværende stigning i Europa på 3,9% årligt kan ikke forklares af genetik alene. Virale infektioner menes at kunne spille en rolle, og enterovirusinfektion (der blandt andet kan give hånd, fod og mund-syge) er en af de mest undersøgte, men relationen er dog ikke konsistent i alle studier.

Wing-Chi G. Yeung og medforfattere fra University of New South Wales, Sydney, Australien, har udført et systematisk review og en metaanalyse. Der indgik 24 case-kontrol-studier og to abstrakter med i alt 4.448 deltagere. Der indgik både børn og voksne, og flest studier havde børn uden enterovirusinfektion som kontroller. Der blev målt enterovirus-RNA eller viralt protein i blod, fæces eller væv fra patienter med prædiabetes eller DM. Der var stor variabilitet i studiedesign og megen statistisk heterogenitet.

Metaanalysen viste en signifikant association mellem enterovirusinfektion og type 1-DM-relateret autoimmunitet (oddsratio (OR): 3,7; 95% konfidens-interval (KI): 2,1-6,8), samt mellem enterovirusinfektion og klinisk type 1-DM (OR: 9,8; 95% KI: 5,5-17,4).

Henning Beck-Nielsen, Endokrinologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »T1D [type 1-diabetes] er stadig en alvorlig sygdom, som trods forbedrede behandlingsmetoder stadig er forbundet med øget morbiditet, mortalitet og nedsat livskvalitet. Derfor bør forebyggelse stadig have en høj prioritet. Det nævnte fund, at enterovirus måske kan udløse T1D, kan ikke umiddelbart anvendes i klinikken, men stimulerer til interventionsstudier på området - også i Danmark«.

Interessekonflikter: Henning Beck-Nielsen har holdt foredrag for Novo Nordisk.

Yeung W-C G, Rawlinson WD, Craig ME. Enterovirus infection and type 1 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of observational molecular studies. BMJ 2011;342:d35.

Tilsyn fra nefrolog ved nyrepåvirkning forebygger progression
> Am J Kidney Dis

Patienter, der under indlæggelse får stigende kreatininniveau, har mindre risiko for yderligere forværring i nyrefunktion, hvis de tidligt ses af en nefrolog. Dette kan en gruppe forfattere fra Saint Louis Veterans Affairs Medical Center, USA, vise i American Journal of Kidney Disease.

Deres konklusioner baserer sig på et prospektivt kontrolleret ikkerandomiseret interventionsstudie, hvor der dagligt blev screenet serumkreatininkoncentrationer hos 4.296 patienter på medicinsk og kirurgisk afdeling. Kontrolgruppen blev defineret som patienter, der kom i september og november 2008, og interventionsgruppen kom i januar til maj 2009. Der var 354 patienter (8,2%), der opfyldte definitionen af akut nyreskade opstået under indlæggelsen, dvs. en forøgelse i serumkreatininkoncentration på ~ 26 mikromol/l over 48 timer. Af disse opfyldte 176 alle inklusionskriterer (bl.a. skulle de ikke have tidligere nyresygdom), hvoraf 85 var i kontrolgruppen og fik vanlig behandling, og 91 var i interventionsgruppen, der fik nefrologisk tilsyn inden for 18 timer ud fra en standardiseret skabelon.

Nefrologiske anbefalinger i interventionsgruppen bestod af specifikke diagnostiske, terapeutiske og præventive komponenter. Det primære endemål blev defineret som en 2,5 gange forøget serumkreatininkoncentration fra indlæggelsen, og dette opstod for 12,9% i kontrolgruppen mod 3,3% for gruppen, der fik nefrologisk tilsyn (p = 0,02). Patienterne, der hurtigt blev tilset af en nefrolog, havde også en lavere peak-værdi i serumkreatininkoncentration på 159,3 vs. 185,8 mikromol/l hos kontroller (p = 0,01).

Peter Marckmann, Nefrologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Undersøgelsens konklusioner kan selvfølgelig kun glæde nefrologer, men skal dog tages med betydeligt forbehold, da der var tale om en historisk kontrolgruppe. På den anden side er der utvivlsomt fordele ved tidligt at involvere nefrologer, som med fokus på patientens hydreringstilstand, hæmodynamik og nefrotoksiske medikamenter ofte med ret enkle midler kan forebygge kritisk forringelse af nyrefunktionen«.

Balasubramanian G, Al-Aly Z, Moiz A et al. Early nephrologist involvement in hospital-acquired acute kidney injury: a pilot study. Am J Kidney Dis 2011;57:228-34.

Blodtransfusion under et kirurgisk indgreb er associeret med flere komplikationer
> Anestesiology

Blandt patienter, der under et kirurgisk indgreb har modt aget en eller to portioner blod, er der øget risiko for et stort antal komplikationer. »Vi kan dog ikke afgøre, om associationen er forårsaget af bivirkninger ved blodtransfusionen eller er et resultat af forøget blodtab blandt patienter, der modtager blod«, skriver forfatterne fra University of Rochester Medical Center, USA.

Studiet i Anestesiology er en retrospektiv analyse af associationen mellem blodtransfusion og 30-dages mortalitet og morbiditet blandt 10.100 patienter, der havde gennemgået generel, vaskulær eller ortopædkirurgisk kirurgi. Patienter, der fik mere end to transfusioner, var blevet ekskluderet ligesom patienter, der fik akut kirurgi, og patienter, der ikke var bedøvede eller var i lokalbedøvelse. Patienter i transfusionsgruppen var ældre, hyppigere kvinder, hyppigere overflyttet fra et andet hospital og havde oftere hjerte/nyre/lunge-komorbiditet.

Patienter, der fik 1-2 intraoperative blodtransfusioner, havde en forøget risiko for død (oddsratio (OR): 1,29; 95% konfidens-interval: 1,03-1,62) i forhold til patienter, der ikke fik intraoperativ transfusion. Tredivedagesmortaliteten var således 6,44% vs. 4,26%. Intraoperativ blodtransfusion var associeret med flere komplikationer, der var pulmonale (OR: 1,76), septiske (OR: 1,43), sårrelaterede (OR: 1,87) eller tromboemboliske (OR: 1,77).

Ole Nørregaard, Anæstesiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus, kommenterer: »Resultaterne er, trods studiets metodemæssige begrænsninger, interessante, men ikke overraskende. De understøtter fund fra andre studier og specielt behovet for at følge den gældende vejledning fra Sundhedsstyrelsen, herunder restriktiv anvendelse af blodtransfusion, anvendelse af patientens eget blod og i relation til elektiv kirurgi korrektion af evt. præoperativ anæmi. Der savnes stadig nye gode randomiserede, klinisk kontrollerede studier«.

Glance, LG, Dick AW, Mukamel DB et al. Association between intraoperative blood transfusion and mortality and morbidity in patients undergoing noncardiac surgery. Anestesiology 2011;114:283-92.