Medicinske nyheder

Ipilimumab kan forøge overlevelsen ved metastatisk malignt melanom

> N ENGL J MED

I et fase tre randomiseret, kontrolleret studie finder forfatterne fra Dana-Farber Cancer Institute, Boston, USA, at ipilimumab med eller uden samtidig glykoprotein 100 (gp100) peptid-vaccine giver en ca. fire måneder længere overlevelse for patienter med tidligere behandlet metastatisk melanom end vanlig behandling.

»Median overlevelse ved melanom og fjernmetastaser er under et år, og der er ikke godkendt behandling ud over førstevalgsbehandling for disse patienter«, skriver F. Stephen Hodi og medforfattere i studiet, der er publiceret i New England Journal of Medicine. De fortsætter: »Vi finder dog, at bivirkninger ved ipilimumab kan være svære og langvarige, men hovedparten er reversible med adækvat behandling«.

Ipilimumab virker ved at blokere det cytotoksiske T-lymfocyt-associerede antigen 4 for at potensere et antitumor T-celle-respons. Ipilimumab blev administreret med og uden et gp100 peptid-vaccine og blev sammenlignet med gp100 alene.

Deltagerne fra 125 centre var 676 HLA-A´0201-positive patienter, der tidligere var blevet behandlet for ikkeresektabelt stadie III- eller IV-metastatisk melanom, hvor der havde været progression under behandling. Patienterne blev randomiseret i en 3:1:1-ratio til ipilimumab + gp100 (n = 403), ipilimumab alene (n = 137) eller gp100 alene (n = 136).

Median overlevelse var ti måneder for patienter, der fik ipilimumab + gp100, mens den var 6,4 måneder for patienter, der fik gp100 alene (hazard ratio (HR): 0,68; p = 0,001). Median overlevelse med ipilimumab alene var 10,1 måneder, og der var ikke statistisk signifikant forskel i overlevelse ved ipilimumab med og uden gp100. Risiko for progression blev reduceret med 19% i gruppen, der fik ipilimumab + gp100, sammenlignet med gruppen, der fik gp100 alene (HR: 0,81; p<0,05).

Grad 3- eller grad 4-immunrelaterede bivirkninger forekom hos 10-15% af de patienter, der var blevet behandlet med ipilimumab, og for 3% af de patienter, der var blevet behandlet med gp100 alene. Fjorten dødsfald var relateret til forsøgsmedicinen (2,1%), og syv var associeret med immunrelaterede bivirkninger.

Lars Bastholt, Onkologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Vi har gode erfaringer med ipilimumab i Danmark, og der er tale om et stort gennembrud i behandlingen af metastatisk melanom. Ipilimumab evalueres i Danmark p.t. som adjuverende behandling, og vi tilbyder behandling med ipilimumab til patienter med metastatisk melanom«.

Hodi FS, O'Day SJ, McDermott DF et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. N Engl J Med 2010;363:711-23.

Overflytning af kritisk syge børn med specialistteam øger overlevelsen

> LANCET

Behandling af kritisk syge børn er blevet centraliseret på regionale børneintensivafdelinger i England, og i den forbindelse er der blevet etableret specialistoverflytningsteam til at hente børnene fra andre hospitaler. Og dette er hensigtsmæssigt ifølge forfatterne fra Great Ormond Street Hospital, London, i et studie publiceret early online i Lancet.

Til det retrospektive kohortestudie blev der analyseret 57.997 indlæggelser af børn 16 år på 29 regionale intensivafdelinger i perioden 2005-2008. Median overflytningsafstand var 31 km. Af alle ikkeplanlagte indlæggelser var 53% (17.649) fra andre hospitaler. Børn fra andre hospitaler var i forhold til dem, der blev overflyttet inden for det samme hospital yngre (median ti måneder vs. 18 måneder), de var mere syge ved indlæggelsen (median forventet mortalitet 6% vs. 4%), de havde en længere indlæggelsestid på intensivafsnittet (75 timer vs. 43 timer), og de havde en højere overordnet mortalitet (8% vs. 6%).

I studiet fandt man, til trods for at børn overflyttet fra andre hospitaler havde et dårligere udgangspunkt, at den risikojusterede mortalitetshyppighed var lavere for børn, der kom udefra, end for børn, der var overflyttet fra samme hospital (odds ratio (OR): 0,65; 95% konfidensinterval (KI): 0,53-0,80).

I en multivariatanalyse var brug af specialistoverflytningsteam associeret med en forøget overlevelse (OR: 0,58; 95% KI: 0,39-0,87). Længere overflytningsafstand for patienter, der ikke kunne overflyttes til det geografisk nærmeste regionale børneintensivafsnit, var ikke associeret med en forøget mortalitet.

Gorm Greisen, Neonatalklinikken, Rigshospitalet, kommenterer: »Rigshospitalet, Odense Universitetshospital samt Århus Universitetshospital, Skejby og Aalborg Sygehus har allerede neonatale hentehold. Det er vanskeligere med større børn. Dels skal kompetencen inkludere børneanæstesi/intensiv terapi, dels skal kuvøsen erstattes af egnet apparatur, og dels er patientgruppen meget mindre«.

Ramnajayan P, Thiru K, Parslow RC et al. Effect of specialist retrieval teams on outcomes in children admitted to paediatric intensive care units in England and Wales: a retrospective cohort study. Lancet 2010:10.1016/ S0140-6736(10)61113-0.

Langvarig metronidazolbehandling har effekt ved Crohns sygdom

> CID

Langvarig antibiotikabehandling til patienter med Crohns sygdom nedsætter recidivrisikoen, finder Martin Feller, University of Bern, Schweiz i et studie fra Clinical Infectious Diseases.

»Effekten kan afspejle et svækket medfødt immunrespons, hvor den kroniske inflammation udløses eller vedligeholdes af bakteriel infektion«, skriver forfatterne. Studiet er et systematisk review og metaanalyse af 16 randomiserede studier med en median behandlingsvarighed på seks måneder (spændvidde: 3-24 måneder) sammenlignet med placebo. Tretten forskellige behandlingsregimer blev undersøgt hos i alt 865 patienter.

Tre studier af nitroimidazoler (Metronidazol i Danmark) viste en kombineret odds ratio (OR) på 3,54, hvilket afspejler fortsat remission for patienter med aktiv sygdom og udeblivelse af recidiv for patienter med inaktiv sygdom. Fire studier af clofazimin (Lamprene, ikke indregistreret i Danmark) viste en kombineret OR på 2,86.

For patienter med aktiv sygdom var number needed to treat (NNT) 3,4 for nitroimidazoler og 4,2 for clofazimin, for at en ekstra patient forblev i remission. For patienter med inaktiv sygdom var NNT hhv. 6,1 og 6,9. Der sås ikke effekt ved andre antibiotika.

Pia Munkholm, Gastroenheden, Herlev Hospital, kommenterer: »Meta-analysen er det første systematiske studium af effekten af langtidsantibiotisk behandling i mere end tre måneder hos patienter med Crohns sygdom. Metronidazol og clofazimin virker ved at hæmme enzymsyntesen i mikroorganismerne, så de går til grunde. De opnåede NNT på tre og fire behandlede, for at en patient med Crohns sygdom opnår remission, er fuldt sammenlignelige med de værdier, man opnår med biologiske antistoffer. Metalsmag og paræstesier er bivirkninger, som hæmmer langtidsanvendelsen af disse produkter hos nogle patienter. European Crohn Colitis Organisations guideline 2010 rekommanderede før Feller et al's artikel kun antibiotika til patienter, der havde Crohns sygdom med komplikationer som sepsis, bakteriel overvækst eller perianal sygdom (www.ecco-ibd.eu)«.

Feller M, Huwiler K, Schoepfer A et al. Long-term antibiotic treatment for Crohn's disease: Systematic review and meta-analysis of placebo-contro lled trials. Clin Infect Dis 2010; 50:473-80.

Ikke alle patienter med hovedpine skal skannes

> J NEUROL I en prospektiv indsamling af data fra 3.655 nye patienter, der var henvist over en femårig periode til et hovedpineafsnit, blev der foretaget CT eller MR skanning hos 14,5%. Der var stor forskel på, hvor stor en andel af patienterne der blev henvist til billeddiagnostisk undersøgelse af de enkelte undersøgende læger.

For patienter der blev skannet med CT (n = 226) fandt man hos 71,2% normale forhold, 27,9% havde insignifikante abnormiteter, og 0,9% havde signifikante abnormiteter. De tilsvarende tal ved MR-skanning (n = 304) var 51,0%, 46,1% og 3,0%. Blandt patienterne med migræne sås der signifikante abnormiteter hos 1,2%, mens dette gjaldt for 0,9% af patienterne med spændingshovedpine.

Clarke CE, Edwards J, Nicholl DJ et al. Imaging results in a consecutive series of 530 new patients in the Birmingham headache service. J Neurol 2010;257:1274-8.

Kort alkoholsnak til unge på skadestuen virker

> JAMA I alt 3.338 14-18-årige henvendere på en skadestue blev bedt om at udfylde et spørgeskema om alkohol og aggressivitet. Unge med et alkoholforbrug og tidligere aggressiv adfærd blev inkluderet i et randomiseret, kontrolleret studie, hvor de fik enten en brochure (kontrolgruppe, n = 235) eller en 35-minutters-intervention ved en computer (n = 237) eller af en behandler (n = 254).

Blandt dem, der fik intervention af en behandler, var der 34,3% færre selvrapporterede tilfælde med aggressiv adfærd end i kontrolgruppen (relativ risiko: 0,74). Der sås desuden færre negative følgevirkninger af alkoholindtag både ved snak med en behandler (odds ratio: 0,56) og ved computerintervention (odds ratio: 0,57).

Walton MA, Chermack ST, Shope JT et al. Effects of a brief intervention for reducing violence and alcohol misuse among adolescents. JAMA 2010;304:527-35.