Medicinske nyheder

Beskeden effekt af Tamiflu ved sæsoninfluenza> BMJ

Neuraminidaseinhibitorer findes at have en beskeden effekt på influenzasymptomer med reduktion af sygdomsvarighed på omkring en dag hos i øvrigt raske personer.

Dette vises i et Cochrane-review publiceret i decembernummeret af BMJ. Der indgik 20 randomiserede, placebokontrollerede studier af neuraminidaseinhibitorer, herunder peroral oseltamivir (Tamiflu) og inhaleret zanamivir (Relenza) til i øvrigt raske voksne, der var eksponeret for sæsoninfluenza A og B. Studierne omhandlede profylakse (4), profylakse efter eksponering (4) og behandling (12).

Generelt sås der primært signifikant effekt ved laboratorieverificeret influenza, og ikke ved influenzalignende sygdom eller asymptomatisk influenza.

Anvendt som generel profylakse mod influenza sås oseltamivir og zanamivir at reducere risikoen for influenza med hhv. 0,39 og 0,38. Effektiviteten af oseltamivir som profylakse efter eksponering var 58% i to studier af husstande.

Tid til lindring af influenzasymptomer blev reduceret ved behandling (hazard ratio: 1,20 for oseltamivir og 1,24 for zanamivir), såfremt behandling blev påbegyndt inden for 48 timer efter symptomdebut. Ingen data støttede, at oseltamivir reducerer influenzarelaterede nedre luftvejskomplikationer (risk ratio: 0,55, konfidensinterval: 0,22-1,35).

Der foreligger ikke data til at generalisere disse data til svært syge patienter eller til pandemisk influenza A(H1N1).

Jan Gerstoft, Epidemiklinikken, Rigshospitalet, kommenterer: »Studiet er på linje med tidligere studier desangående, oseltamivir har en sikker, men beskeden effekt på influenza og virker ikke på influenzalignende sygdomme, der ikke skyldes influenzavirus; stoffet skal derfor næsten udelukkende anvendes under en epidemi. Selvom det ikke formelt er bevist, at neuramidasehæmmere virker på svært syge patienter med influenza A(H1N1), er der så mange antydninger af, at det er tilfældet, at det må betragtes som god klinisk praksis at bruge det til disse patienter«.

Jefferson T, Jones M, Doshi P et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009;339:b5106.

Folinsyre + vitamin B12 giver øget risiko for kræft
> JAMA

For patienter med iskæmisk hjertesygdom ses behandling med folinsyre + vitamin B12 at være associeret med kræft og en forøget mortalitet, viser et studie publiceret i Journal of the American Medical Association.

»Dette resultat skal ses i lyset af, at man i mange lande har indført tvungen folinsyretilsætning til mel og kornprodukter for at reducere risikoen for medfødte neuralrørsdefekter«, skriver førsteforfatter Marta Ebbing fra Haukeland University Hospital, Bergen, Norge.

Studiet er en kombineret analyse og forlænget opfølgning af deltagere fra to randomiserede, dobbeltblindede, placebokontrollerede studier med i alt 6.837 patienter, der havde iskæmisk hjertesygdom og blev behandlet med B-vitaminer eller placebo.

Deltagerne fik folinsyre (0,8 mg/dag) + vitamin B12 (0,4 mg/dag) + vitamin B6 (40 mg/dag) eller folinsyre + B12 eller B6 alene eller placebo.

Efter mediant 77 måneders opfølgning blev 10,0% af patienterne i folinsyre + B12-gruppen diagnosticeret med cancer vs. 8,4% i gruppen, der ikke fik folinsyre + B12 (p = 0,02). 4,0% vs. 2,9% døde af cancer i de to grupper (p = 0,01). Det var hovedsageligt forøget incidens af lungecancer i gruppen, der fik folinsyre + B12, der påvirkede resultaterne. Der sås ingen signifikant effekt af vitamin B6.

Arne Astrup, Klinisk Ernæringsenhed, Gentofte Hospital, kommenterer: »Baseret på observerende befolkningsstudier har der været fremsat den hypotese, at berigelse eller kosttilskud med folinsyre + B12 måske kunne nedsætte forekomsten af visse cancere. Nærværende arbejde, der er baseret på to randomiserede studier, afkræfter, at der er nogen gunstig effekt af kosttilskuddet, og tyder ligefrem på, at indtagelsen øger cancerforekomst og dødelighed. Fundet kan lægges til rækken af andre studier, hvor man har fundet, at diverse kosttilskud, i modsætning til fundene i observerende epidemiologiske studier, ikke kan bidrage til at forebygge kræft«.

Ebbing M, Bønaa KH, Nygård O et al. Cancer incidence and mortality after treatment with folic acid and vitamin B12. JAMA 2009;302:2119-26.

Behandling med nikotinsyre + statiner mindsker aterosklerose
> N ENGL J MED

Extended release-nikotinsyre giver en signifikant regression af carotis intima-media-tykkelse, når det kombineres med et statinpræparat. Forfatterne skriver: »Nikotinsyrebehandling kan adderes til statinmonoterapi for at øge højdensitetslipoprotein (HDL)- og sænke lavdensitetslipoprotein (LDL)-kolesterol-niveau«.

Studiet er et prospektivt, randomiseret, open label-studie med blindet evaluering. Der blev inkluderet patienter med iskæmisk hjertesygdom, karsygdom eller risiko for hjerte-kar-sygdom. Patienterne skulle være i langvarig statinbehandling og ved forsøgsstart have LDL <2,6 mmol/L og HDL <1,3 mmol/l for mænd og 1,4 mmol/l for kvinder.

Patienterne blev randomiseret til enten extended release-nikotinsyre niacin (Tredaptive, 2.000 mg/dag) eller ezetimibe (Ezetrol, 10 mg/dag). Effekt blev vurderet efter 14 måneder, hvor studiet blev tidligt afsluttet på grund af en effektanalyse udført efter, at 208 patienter havde gennemført studiet. Gennemsnitsalderen var 65 år, og 80% var mænd.

LDL-niveauet faldt signifikant mere i ezetimibegruppen end i niacingruppen (0,5 vs. 0,3 mmol/l). HDL-niveauet faldt med 0,1 mmol/l i ezetimibegruppen og steg med 0,2 mmol/l i niacingruppen. Tykkelse af carotis intima-media var stort set uændret efter 14 måneder i ezetimibegruppen, mens der sås en reduktion på 0,014 mm i niacingruppen (p = 0,003). Incidensen af kardiovaskulære hændelser var lavere i niacingruppen end i ezetimibegruppen (1% vs. 5%, p = 0,004).

Henrik Sillesen, Karkirurgisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Denne undersøgelse har to spændende fund: Hos patienterne i niacingruppen, der opnåede øgning i HDL-kolesterol og et lille fald i LDL-kolesterol, sås regression i karvægstykkelsen (intima-media-tykkelsen), hvilket er et surrogat for kardiovaskulære hændelser på længere sigt. På den anden side fandt man, at det ekstra fald i LDL-kolesterol, som patienterne i ezetrolgruppen opnåede, ikke medførte nogen ændring i karvægstykkelsen. Hermed antydes, at LDL-sænkning i sig selv ikke kan anvendes som surrogat for nedsat risiko for kardiovaskulære hændelser«.

Interessekonflikter: Henrik Sillesen har modtaget honorarer for undervisning og rådgivning fra Pfizer, Sanofi, Boehringer Ingelheim, Astrazeneca og MSD.

Taylor AJ, Villines TC, Stanek EJ et al. Extended-release niacin or ezetimibe and carotid intima-media thickness. N Engl J Med 2009;361:2113-22.

Ingen gavnlig effekt af lavdosis aspirin hos diabetespatienter
> BMJ

Der er endnu ikke dokumenteret en klar fordel af aspirin til forebyggelse af kardiovaskulær sygdom hos patienter med diabetes. Giorgia De Berardis, Consorzio Mario Negri Sud, Italien, skriver: »Vores samlede vurdering af data tyder på enten lav effektivitet af aspirin hos patienter med diabetes eller utilstrække lige data«.

I en metaanalyse undersøgte de fordele og ulemper ved lavdosis aspirin til patienter, der har diabetes uden præeksisterende kardiovaskulær sygdom. Der blev inkluderet seks randomiserede, kontrollerede studier med i alt 10.117 deltagere, der fik aspirin i dosis 81-650 mg/dag.

I studier, hvor aspirin blev sammenlignet med placebo, var der ikke nogen statistisk signifikant reduktion i kardiovaskulær sygdom (relativ risiko (RR): 0,90; 95% konfidensinterval (KI): 0,81-1,00), kardiovaskulær mortalitet (RR: 0,94) eller overordnet mortalitet (RR: 0,93). Aspirin reducerede signifikant risikoen for myokardieinfarkt for mænd (RR: 0,57), men ikke for kvinder (RR: 1,08).

Ved analyse af bivirkninger sås der ved indtag af aspirin ingen signifikant øgning i nogen form for blødning, gastrointestinale symptomer eller cancer.

Steen E. Husted, Medicinsk-kardiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, kommenterer: »Metaanalysen demonstrerer en beskeden, men ikke signifikant effekt på kardiovaskulære tilfælde og en øget om end ikke signifikant risiko for blødningskomplikationer (RR: 2,50; 95% KI: 0,76-8,21) af aspirin. Studier fortsætter til vurdering af, om den øgede omsætning af trombocytter hos diabetespatienter kræver flere daglige doser af stoffet, og to større kliniske studier af effekt/risiko for aspirin hos diabetespatienter (ASCEND og ACCEPT-D) er sat i gang. Indtil flere data bliver tilgængelige, må der anbefales en individuel risikovurdering af diabetespatienten før opstart af behandling med aspirin«.

De Berardis G, Sacco M, Strippoli GFM et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;339:b4531.