Medicinske nyheder

Oralt antitrombotisk middel mindsker venøse tromboser ved hoftealloplastik

> N Engl J Med

Apixaban inhiberer faktor Xa og kan anvendes som tromboprofylakse ved hoftealloplastikkirurgi. »Til sammenligning med det lavmolekylære heparin enoxaparin ses der ved apixaban sjældnere venøs tromboemboli, uden hyppigere blødning«, kan førsteforfatter Michael Rud Lassen, Ortopædkirurgisk Afdeling, Hørsholm Sygehus, vise.

I det dobbeltblindede multicenterstudie blev 5.407 patienter forud for hoftealloplastik randomiseret til enten oralt apixaban 2,5 mg ´ 2 eller subkutant enoxaparin 40 mg ´ 1. Apixaban blev opstartet 12-24 timer efter kirurgi og enoxaparin 12 timer før. Profylaksen blev givet indtil 35. postoperative dag, hvor alle fik bilateral venografi. Deltagerne blev fulgt yderligere i 60 dage.

Det primære endemål var sammensat af asymptomatisk eller symptomatisk dyb venetrombose (DVT), lungeemboli og død af alle årsager i behandlingsperioden. Dette indtrådte for 27 patienter i apixabangruppen (1,4%) mod 74 patienter i enoxaparingruppen (3,9%; relativ risiko 0,36; p < 0,001). Et yderligere tilfælde af proksimal DVT, lungeemboli eller død kunne forhindres for hver 147 patienter behandlet med apixaban i forhold til enoxaparin. Klinisk relevant blødning sås hos 4,8% ved apixaban mod hos 5,0% ved enoxaparin.

Torben Bjerregaard Larsen, Trombosecenter Aalborg, Aarhus Universitetshospital, Aalborg, kommenterer: »De nye orale antikoagulantia, først og fremmest de direkte faktor IIa- og faktor Xa-hæmmere vil få meget stor betydning for patienter i såvel kortvarig som længerevarende antitrombotisk behandling. Vi kender dog ikke prisen endnu. Vi må forvente, at de nye stoffer indarbejdes i de nye nationale behandlingsvejledninger, idet de har en anden farmakodynamik. Det kan få særlig betydning ved både planlagte og akutte operationer på grund af andre halveringstider. Jeg vil dog anbefale, at man i Danmark initialt tilstræber en tæt monitorering af stofferne, når de indføres til permanent brug, idet vi kun kender stofferne fra de klinisk randomiserede studier. På det amerikanske kontinent må vi forvente, at stofferne får stor udbredelse så snart de er godkendt af Food and Drug Administration«.

Rud Lassen M, Gallus A, Raskob GE et al. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Engl J Med 2010;363:2487-98.

Langvarig behandling med lokalsteroid forhindrer udbrud af atopisk eksem

> Br J Dermatol

Atopisk eksem forløber typisk med recidiverende perioder med udbrud og remissioner. En langvarig proaktiv antiinflammatorisk behandling kan forhindre nye udbrud, viser et systematisk review publiceret i februarnummeret af British Journal of Dermatology.

Det er endvidere hypotetisk muligt, at den proaktive antiinflammatoriske behandling for børn kan modificere den atopiske march og forhindre senere overfølsomhed over for miljømæssige allergener, skriver Jochen Schmitt fra University Hospital Carl Gustav Carus, Dresden, Tyskland.

Til undersøgelse af lokale kortikosteroider og calcineurininhibitorer kunne inkluderes tre studier af tacrolimus, fire studier af fluticasonproprionat og et studie af methylprednisolon. Alle studierne var dobbeltblindede, placebokontrollerede og randomiserede og bestod af en initial behandlingsstabiliserende fase for at inducere remission efterfulgt af en proaktiv behandlingsfase for at forhindre nye udbrud. Behandlingsvarigheden var 40-52 uger for lokal tacrolimus og 16-20 uger for lokal kortikosteroid. Alle stofferne var mere effektive til at forebygge udbrud end placebo.

Fluticasonpropionat forhindrede nye udbrud (relativ risiko (RR): 0,46; 95% konfidensinterval (KI):0,38-0,55) mere effektivt end tacrolimus (RR: 0,78; 95% KI: 0,60-1,00). Behandlingerne var generelt godt tålt, men der kunne ikke ud fra studierne drages konklusioner om langtidsvirkninger.

Tove Agner, Bispebjerg Hospital, Dermato-venerologisk Afdeling, kommenterer: »Udfordringen i behandling af moderat til svær atopisk eksem er netop vedligeholdelsesbehandling og forebyggelse af recidiverende eksemudbrud. Et systematisk review, der sammenligner mulige terapier, hilses derfor velkomment«.

Interessekonflikter: Tove Agner har holdt foredrag på møder sponsoreret af Basilea, Astellas og Leo Pharma.

Schmitt J, von Kobyletzki L, Svensson Å et al. Efficacy and tolerability of proactive treatment with topical corticosteroids and calcineurin inhibitors for atopic eczema: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol 2011:164:415-28.

Meningokokbærertilstand ses oftest hos teenagere

> Lancet Infect Dis

Alder er den vigtigste faktor for bærertilstand af Neisseria meningitidis, og bærerfrekvensen er højest hos 19-årige, sandsynligvis på grund af deres kontaktmønster og sociale adfærd. Den hyppige forekomst i denne aldersgruppe kan have betydning for fremtidige vaccinationsstrategier.

»N. meningitidis er en vigtig årsag til meningitis og sepsis, men for de fleste fører kontakt til en lang asymptomatisk bærerperiode i stedet for sygdom«, anfører Hannah Christensen og medforfattere fra University of Bristol, England: »Bærertilstanden består af en asymptomatisk periode med pharynxkolonisering hvorefter organismen naturligt cleares«.

For at vurdere bærertilstanden i alle aldersgrupper blev der udført en metaanalyse med 89 studier fra europæiske lande eller lande med samme epidemiologiske mønster, dvs. at sygdom hyppigst skyldes serogrupperne B og C. Til den kvantitative datasyntese kunne der anvendes data fra 82 artikler med i alt 143.114 individuelle svælgpodninger. Der blev ikke analyseret i forhold til serogrupper eller stammekarakteristika, idet nye meningokokvacciner er baseret på proteinantigener og ikke er serogruppespecifikke.

Prævalensen af bærertilstand øgedes op gennem barndommen fra 4,5% hos småbørn til et maksimum på 23,7% hos 19-årige og igen et fald gennem voksenalderen til 7-8% hos 50-årige. Odds for at teste positiv som bærer faldt, hvis podningen ikke blev sået på dyrkningsmedie med det samme (oddsratio: 0,46; p = 0,0001).

Henrik C. Schønheyder, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aalborg Sygehus, kommenterer: »Metaanalysen viser alderens betydning langt klarere end de mange enkeltstudier, inkl. danske, og den antyder også, at bærerfrekvensen er faldet det seneste årti i Europa. Resultaterne er interessante i lyset af, at de meningokokvacciner, som ventes klar om få år, forhåbentligt kan bidrage til herd immunity ved at reducere bærerfrekvensen. Disse nye meningokokvacciner har også dækning af de meget hyppige stammer tilhørende serogruppe B - en afgørende mangel ved de kapselbaserede vacciner«.

Christensen H, May M, Bowen et al. Meningococcal carriage by age: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2010;10:853-61.

CT kan vise risiko for anastomoselækage ved kolorektalkirurgi

> Am J Surg

Anastomoselækage forekommer for 2-24% ved kolorektalkirurgi, og er associeret med en høj mortalitet. Calciumscore er et mål for aterosklerose, der skønnes at have en negativ indvirkning på anastomoseheling. I et studie publiceret early online i American Journal of Surgery viser forfatterne fra University Medical Center Rotterdam, Holland, at patienter med høj calciumscore i aa. iliaca har øget risiko for anastomoselækage.

Til studiet blev calciumscore bestemt ud fra en præoperativ computertomografi (CT) af 122 patienter der havde fået en primær kolorektal anastomose, uanset indikation. Agatson-calciumscoren er et produkt af størrelsen på kalcifikationen og dens stråledensitet. Aorta-, a. iliacae communis-, interna- og externa-karrene blev undersøgt, og der blev endvidere registreret alder, rygning, anvendelse af antihypertensiva og statiner, hjerte-kar-sygdom, diabetes, køn, body mass index, American Society of Anesthesiologists (ASA)-score, og operationstype.

Patienter, der fik anastomoselækage (n = 11; 9%), havde en signifikant højere calciumscore i a. iliaca communis sin. (561,4 vs. 156,0, p = 0,028), a. iliaca communis dex. (542,0 vs. 144,4, p = 0,041) og a. iliaca interna sin. (716,3 vs. 35,3, p = 0,044).

Ingen af de øvrige analyserede patient- eller operationsrelaterede faktorer varierede signifikant.

Steffen Bülow, Gastroenheden, Hvidovre Hospital, kommenterer: »Anastomoselækage er den alvorligste komplikation i forbindelse med kolorektal kirurgi, og Danish Colorectal Cancer Groups kliniske retningslinjer omfatter da også anbefalinger vedrørende anlæggelse af anastomose. Det hollandske studie er interessant, men patientmaterialet er lille, og det er et retrospektivt studie, som kun omfatter patienter, som fik anlagt anastomose, og ikke patienter, hvor man f.eks. skønnede, at risikoen for lækage var for høj. Der er derfor en vis selektionsbias. Korrelationen mellem calciumscore og lækage er en spændende hypotese, men inden rutinemæssig anvendelse af metoden kan anbefales, må hypotesen først bekræftes i et stort prospektivt studie efter intention to treat-princippet«.

Komen N, Klitsie P, Dijk JM et al. Calcium score: a new risk factor for colorectal anastomotic laekage. Am J Surg 2010:10.1016/j.amjsurg.2010.01.033.