Medicinske nyheder

Nitrater og ACE-hæmmere sænker mortalitet ved AMI> COCHRANE DATABASE SYST REV

Blodtryksnedsættende medicin gives i den akutte fase af behandlingen af akut myokardieinfarkt (AMI). Forskere fra University of British Columbia, Canada, har undersøgt evidensen bag dette med en metaanalyse.

Der blev inkluderet 65 randomiserede, kontrollerede studier med i alt 166.206 forsøgsdeltagere i metaanalysen. Effekten på mortalitet af alle årsager, bivirkninger og blodtryk blev undersøgt for blodtryksnedsættende medicin givet inden for 24 timer til patienter med en akut kardiovaskulær lidelse (AMI og cerebralt infarkt), uanset blodtryksniveau ved indlæggelsen.

Fire typer blodtryksnedsættende medicin blev undersøgt: angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmere (12 studier), betablokkere (20 studier), kalciumantagonister (18 studier) og nitrater (18 studier). I 59 studier var der data til at belyse effekten på AMI, mens der ikke var et tilstrækkeligt antal studier til at belyse cerebralt infarkt.

Ved behandling med nitrat inden for 24 timer blev der forhindret 4-8 dødsfald pr. 1.000 patienter med AMI (relativ risiko (RR): 0,81). Der sås ikke reduktion i mortalitet ved fortsat behandling med nitrat efter 48 timer. Behandling med ACE-hæmmere reducerede ikke mortaliteten signifikant efter to dage (RR: 0,91; 95% konfidensinterval (KI): 0,82-1,00), men blev signifikant efter ti dage (RR: 0,93 (KI: 0,87-0,98), p = 0,01). Derimod var der ikke signifikant reduceret mortalitet ved hverken betablokker- eller kalciumantagonistbehandling efter to, ti eller 30 dage.

Kristian Wachtell, Hjertemedicinsk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Med det forbehold, at metaanalyser generelt har en prædiktiv værdi på 60%, tyder denne metaanalyse på, at nitratbehandling inden for de første 24 timer har en akut virkning på efterfølgende iskæmi ved AMI. Formentligt er det ACE-hæmmers effekt på det centrale blodtryk og derved afterload-reduktionen, som resulterer i reduceret morbiditet og mortalitet. Dette studie understreger vigtigheden af at indsætte antihypertensiv behandling med renin-angiotensin-hæmmende medicin inden for de første 24 timer efter AMI og fravær af akut hjertesvigt«.

Interessekonflikter: Kristian Wachtell har holdt og holder foredrag betalt af AstraZeneca, Merck, Sharp & Dohme, Novartis og Pfizer samt andre firmaer, som producerer medicin til blokering af renin-angiotensin-systemet.

Perez MI, Musini VM, Wright JM. Effect of early treatment with anti-hypertensive drugs on short and long-term mortality in patients with an acute cardiovascular event (review). Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD006743.

Hvordan skal patienter med nerverodspåvirkning i nakken behandles?
> BMJ

For patienter med degenerativ nerverodspåvirkning (cervikal radikulopati) ses samme smertereduktion ved behandling med fysioterapi med hjemmeøvelser i seks uger som ved behandling med halskrave og 3-6 ugers roligt regime. »I vores prospektive randomiserede studie kan vi påvise, at begge behandlingsregimer er signifikant bedre end wait and see« anfører førsteforfatter Barbara Kuijper fra Medical Centre Haaglanden, Holland.

Studiet er publiceret i British Medical Journal og inkluderede 205 ambulatoriepatienter med symptomer og fund svarende til cervikal radikulopati med en varighed >1 måned. Patienterne blev randomiseret til enten aflastning med blød halskrave og roligt regime i 3-6 uger eller fysioterapi to gange om ugen og hjemmeøvelser i seks uger eller fortsættelse af daglige aktiviteter i det omfang, det var muligt uden specifik behandling (wait and see-kontrolgruppe).

Smerter i armen reduceredes i kontrolgruppen med 19 mm på en visuel analogskala (0-100 mm) over de første seks uger. Patienter, der var behandlet med blød halskrave eller fysioterapi, fik en yderligere smertereduktion på 12 mm i de første seks uger (i alt 31 mm). Smerter i nakken ændrede sig ikke i kontrolgruppen, mens der sås en reduktion på hhv. 17 mm i halskravegruppen og 14 mm i fysioterapigruppen. Der sås ikke en signifikant forskel i anvendelse af smertelindrende medicin eller sygefravær i de tre grupper.

Troels Staehelin Jensen, Neurologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, kommenterer: »Undersøgelsen viser, at aktiv fysioterapi eller aflastning af cervikale nerverødder i den akutte fase af cervikal diskusdegeneration har virkning på smerter i nakke og arme, men det er kun i den akutte og subakutte fase. Der er således ikke dokumentation for at langvarig, dvs. måneder varende, terapi enten i form af halskrave eller fysioterapi har nogen virkning på smerter med nerverodspåvirkning som følge af cervikal diskusdegeneration.

Kuijper B, Tans JT, Beelen A et al. Cervical collar or physiotherapy versus wait and see policy for recent onset cervical radiculopathy: randomised trial. BMJ 2009:339:b3883.

Plejehjemsbeboere får udtalt nedgang i funktionsstatus ved påbegyndelse af kronisk dialyse
> N ENGL J MED

Ældre plejehjemsbeboere får en udtalt og vedvarende tilbagegang i evnen til at klare daglige gøremål, f.eks. at gå, bade og tage tøj på, i forbindelse med indledning af kronisk dialyse.

Førsteforfatter Manjula K. Tamura, Stanford University School of Medicine, Californien, skriver i New England Journal of Medicine: »I USA er det blevet mere og mere almindeligt at ældre påbegynder dialyse. I denne patientgruppe med begrænset forventet levetid opstartes dialyse ofte med intentionen at lindre symptomer og øge livskvalitet - men vores resultater viser, at effekten er modsat«.

Funktionsniveau før og efter opstart af dialyse hos ældre patienter med terminal nyresygdom blev undersøgt ved at sammenholde nationalt register for patienter i dialyse med nationalt register for plejehjemsbeboere. Der blev identificeret 3.702 plejehjemsbeboere (gennemsnitsalder 73,4 år), der var i dialyse, hvor score for funktionsstatus forelå før opstart af dialysen. Funktionsniveau blev derefter undersøgt tre, seks, ni og 12 måneder efter opstart af dialyse. Der blev vurderet evne til at udføre syv daglige gøremål med skalaen Minimum Data Set-Activities of Daily Living (MDS-ADL, 0-28 point).

Medianscore for funktionsniveau var 12 tre måneder før opstart af dialyse, brat stigende til 16 tre måneder efter opstart. Et år efter opstart af dialyse var 58% døde og prædialysefunktionsstatus var kun opretholdt hos en ud af otte plejehjemsbeboere.

Bente Jespersen, Nyremedicinsk Afdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, kommenterer: »I nogle områder af Danmark gives der tilbud om ,hjemmedialyse` med assistance, så der ikke anvendes så meget tid på transport og ophold på sygehuset, men de ældre og skrøbelige patienter udsættes stadig for komplikationer i forbindelse med resursekrævende dialyse. Selvom forholdene i USA ikke direkte kan overføres til Danmark, giver studiet fra Stanford ny viden, der kan stimulere til bedre tilbud til skrøbelige patienter med komorbiditet med afvejning af livskvalitet i forhold til livslængde«.

Tamura MK, Covinsky KE, Chertow GM et al. Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis. N Engl J Med 2009;361:1539-47.

Fedme øger ikke risikoen for komplikationer ved laparoskopisk hysterektomi
> Hum ReprodPAN>

For kvinder, der har en body mass index (BMI) over 30, er der ikke øget risiko for komplikationer ved laparoskopisk hysterektomi i forhold til laparotomi, men operationstiden er længere end for slanke kvinder. Dette viser et kohortestudie publiceret early online i Human Reproduction.

»Vores studie viser, at laparoskopisk hysterektomi, udført af et erfarent operationsteam, også for fede patienter er en fortrinlig metode til at udføre total hysterektomi ved benigne tilstande«, konkluderer førsteforfatter Nicolas Chopin fra Université Paris Descartes, Frankrig.

Risikoen for intra- og postoperative komplikationer afhængigt af patientens BMI blev undersøgt i et kohortestudie med alle patienter, der fik laparoskopisk hysterektomi for benigne sygdomme mellem 1993 og 2007 på et universitetshospital i Paris. Der blev inkluderet 1.460 patienter (gennemsnitsalder 47 år), hvoraf 6,9% var fede (BMI 30) og 23,2% var overvægtige (BMI 25-30). Hyppigste årsager til operation var menoragi og myom.

For patienter med en BMI over 30 sås hyppigere en længere operationstid (over 120 min; relativ risiko (RR): 1,80) og også hyppigere større blodtab intraoperativt (mere end 500 ml blod; RR: 1,6).

Men der var en række øvrige komplikationer, hvor der ikke fandtes en signifikant forskel afhængig af BMI, hverken intraoperative komplikationer (trombose eller skader på ureter, blære og tarm) eller postoperative komplikationer (hypertermi, infektioner og fistler).

Margit Dueholm, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling, Århus Universitetssygehus, Skejby, kommenterer: »I hænderne på et trænet team med standardiseret metode er laparoskopisk hysterektomi ikke forbundet med større morbiditet hos overvægtige. Væsentligste forbehold er dog trods undersøgelsens størrelse en begrænset styrke og delvist retrospektive data«.

Chopin N, Malaret JM, Lafay-Pillet M-C et al. Total laparoscopic hysterectomy for benign uterine pathologies: obesity does not increase the risk of complications. Hum Reprod 2009:doi:10.1093/humrep/dep348.