Medicinske nyheder

Lokal NSAID har kun mulig effekt ved behandling af akutte ledsmerter

> COCHRANE DATABASE SYST REV

Lokalbehandling med nonsteroide antiinflammatoriske midler (NSAID) kan smertelindre uden systemiske bivirkninger ved akutte muskuloskeletale tilstande.

»Lokalbehandling med NSAID appliceres på huden i området med smerter, og koncentrationen i blodet er typisk under en tyvendedel af niveauet ved oral NSAID-behandling«, skriver Thomas Massey fra University of Oxford, England og fortsætter: »Tilfredsstillende smertelindring opnås hos 6-7 ud af ti patienter med lokalbehandling med NSAID og hos fire ud af ti med placebo«.

I Cochranereviewet blev der inkluderet 47 randomiserede, dobbeltblindede, aktiv eller placebokontrollerede studier af behandling af akutte smerter pga. overanstrengelse eller forstuvninger. De fleste sammenlignede lokalbehandling med NSAID i form af gel, spray eller creme (n = 3.288) med placebo (n = 2.004). Number needed to treat var 4,5 (3,9-5,3) for at opnå en klinisk fordel svarende til 50% smertelindring for alle NSAID-lokalbehandlinger kombineret sammenlignet med placebo i en behandlingsperiode på 6-14 dage. Diclofenac, ibuprofen, ketoprofen og piroxicam var lige effektive, mens indomethacin og benzydamin ikke var bedre end placebo.

Lokal hudreaktion afficerede ca. 6% og var generelt let og forbigående og adskilte sig ikke fra reaktionerne ved placebo. Der var få systemiske bivirkninger og få patienter, der ophørte med behandlingen pga. bivirkninger. Der var ikke data til at sammenligne de enkelte NSAID med hinanden eller med oral behandling.

Kristian Stengaard-Pedersen, Reumatologisk Af-deling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, kommenterer: »Undersøgelserne er forskellige mht. effektparametre, behandlingsvarighed, dosis og formulering af lokal NSAID samt i mange tilfælde med kun få patienter. Diagnoserne har været smertefulde forstuvninger samt muskel- og seneoverbelastninger i relation til sport og arbejde, dvs. tilstande, som bedres spontant efter 1-2 uger uden behandling. Trods statistisk signifikant effekt af lokal NSAID og ingen betydende bivirkninger, er den kliniske relevans ikke overbevisende ved disse milde tilstande«.

Massey T, Derry S, Moore RA et al. Topical NSAIDs for acute pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;6: CD007402.

Afklaring af, hvilke fund ved dysfagi der indikerer højere risiko for øsofaguscancer

> BR J SURG

En tredjedel af patienterne med dysfagi kan ved hjælp af et smertescoringssystem udviklet af en gruppe forskere fra University of Edinburgh, Skotland, undersøges mindre intensivt for mulig øsofaguscancer. Resurser til udredning kan derfor anvendes mere rationelt hos dem, der har størst risiko for cancer.

I studiet, der er publiceret early online i British Journal of Surgery, har forfatterne undersøgt data fra 574 patienter med dysfagi med henblik på at finde prædiktive parametre for øsofaguscancer. Patienterne var henvist fra praktiserende læger til et gastroenterologisk center i Skotland. Forfatterne udviklede på baggrund af data fra en kohorte på 394 patienter et scoringssystem, som efterfølgende blev valideret i en uafhængig kohorte af patienter med dysfagi (n = 180).

Dysfagiscoringen indeholdt seks parametre: alder (øget (lineær) risiko ved alder over 40 år), køn (øget risiko for mænd; odds ratio (OR): 1,90), vægttab (over 3 kg; OR: 3,33), varighed af symptomer (under seks måneder; OR: 2,81), lokalisation af symptomer (lokaliseret i brystet; OR: 2,84), refluks (nedsat risiko; OR: 2,03) og intermitterende dysfagi (nedsat risiko; OR: 2,20).

Ved hjælp af scoringssystemet blev udviklingskohorten inddelt i en gruppe med højere risiko, som indeholdt 39 ud af 40 patienter med cancer, og en gruppe med lavere risiko, som omfattede 36% af de inkluderede. Dette gav en sensitivitet på 97,5% og en negativ prædiktiv værdi på 99,3%. I valideringskohorten blev alle 26 patienter med øsofaguscancer identificeret i gruppen med højere risiko, og gruppen med lav risiko indeholdt 30% af kohorten.

Ole Haagen Nielsen, Gastroenheden, Medicinsk Sektion, Herlev Hospital, kommenterer: »Dette er et yderst interessant studie, som måske kan være medvirkende til, at man kan lægge et mere rationelt udredningsprogram for den enkelte dysfagipatient og samtidig få anvendt de økonomiske sundhedsresurser mere effektivt. Scoringssystemet bør dog først blive valideret på et dansk materiale«.

Rhatigan E. Tyrmpas I, Murray G et al. Scoring system to identify patients at high risk of oesophageal cancer. Br J Surg 2010; 10.1002/bjs.7225.

Smertefuld diabetisk neuropati lindres lige godt med gabapentin som med tramadol/paracetamol

> DIABETIC MED

Ved smertefuld diabetisk neuropati findes der lige god smertelindrende effekt ved gabapentin som ved en kombination af tramadol og paracetamol. »Vi finder også, at der er lige god effekt på forbedring af søvn og på livskvalitet«, skriver forfatterne fra The Catholic University of Korea, Seoul, i studiet publiceret i septembernummeret af Diabetic Medicine.

De har udført et åbent, randomiseret studie med 136 patienter, der fik enten en kombination af tramadol/paracetamol (n = 79; 37,5 mg/325 mg) eller gabapentin (n = 84; 300 mg) i seks uger. Deltagerne skulle have smertefuld symmetrisk neuropati af underekstremiteterne og en smertescore på 4 på en numerisk 10-punkts-smerteskala. Efter en tougers titrationsperiode blev doserne bibeholdt i en fireugersperiode, hvis der var smertedækning.

Ved studieafslutning var de gennemsnitlige doser 1.575 mg/dag for gabapentin og 4,22 tabletter/dag for tramadol/paracetamol.

Ved studiestart var de gennemsnitlige smerter angivet til 6,7 for tramadol/paracetamolgruppen og 6,3 for gabapentingruppen. Efter seks uger var smertereduktionen den samme i de to grupper, idet den var -3,1 (2,0) i tramadol/paracetamolgruppen og -2,7 (2,1) i gabapentingruppen. De to grupper havde sammenlignelige forbedringer i alle kategorier undersøgt i et brief pain inventory-spørgeskema og ved en smertelindringsscore.

I alt 22 patienter ligeligt fordelt mellem grupperne ophørte med behandlingen på grund af bivirkninger. 34,2% i tramadol/paracetamol gruppen havde bivirkninger (hyppigst svimmelhed, sløvhed og kvalme), og 25,5% i gabapentingruppen havde bivirkninger (hyppigst svimmelhed og sløvhed).

Søren H. Sindrup, Neurologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, og Klinisk Institut, Syddansk Universitet, kommenterer: »Åbne studier af farmakologiske behandlinger af neuropatisk smerte er uden afgørende værdi og bør ikke danne udgangspunkt for ændringer i klinisk praksis«.

Ko S-H, Kwon H-S, Yu J-M et al. Comparison of the efficacy and safety of tramadol/acetaminophen combination therapy and gabapentin in the treatment of painful diabetic neuropathy. Diabetic Med 2010;27:1033-40.

Tiotropium kan anvendes ved svært kontrollerbar astma

> n engl j med Tiotropium bromid (Spiriva) er et langtidsvirkende antikolinergikum, der er godkendt til behandling af kronisk obstruktiv lungesygdom, men ikke til astma. I et studie publiceret early online vurderes det, at Spiriva kan være et alternativ ved dårligt kontrolleret astma.

I det dobbeltblindede studie med 210 astmapatienter blev tillæg af tiotropium oveni behandling med inhaleret glukokortikoid sammenlignet med dobbeltdosi s inhaleret glukokortikoid og med tillæg af den langtidsvirkende beta2-agonist salmeterol.

Tiotropium gav bedre resultat end dobbeltdosis inhaleret glukokortikoid, når man så på morgen- og aften-peak flow, antallet af dage hvor astma var under kontrol, FEV1 og daglige symptomer. Tillæg af tiotropium var noninferiort til tillæg af salmeterol for alle vurderede parametre.

Peters SP, Kunselman SJ, Icitovic N et al. Tiotropium bromide step-up therapy for adults with uncontrolled asthma. N Engl J Med 2010; 10.1056/NEJMoa1008770.

Lymfom 12 år efter knoglemarvstransplantation samtidigt hos donor og recipient

> j clin oncol En 34-årig kvinde blev diagnosticeret med kronisk myeloid leukæmi (CML) i 1995 og fik knoglemarvstransplantation fra en ikkerelateret donor i 1996. Hun fik kronisk graft versus host-sygdom, men fra 2000 var hun i remission og ude af immunsuppression.

I 2008 fik hun cervikal og ingvinal adenitis, hvor en biopsi taget 20. maj viser Mantle celle-lymfom (MCL). De maligne celler indeholdt Y-kromosom-materiale, hvilket indikerer, at de er donorderiverede. Donor var en 61-årig mand, der den 5. maj 2008 blev diagnosticeret med MCL efter en periode med dysfagi, vægttab og tonsilsvulst. Samme oprindelse underbyggedes ved identiske immunglobulinrearrangementer. Forfatterne tolker fundet som, at udefrakommende faktorer har mindre betydning for progression end iboende egenskaber ved MCL-klonen.

Christian B, Zhao W, Hamadani M et al. A mantle cell lymphoma 12 years after allogeneic bone marrow transplantation occurring simultaneously in recipient and donor. J Clin Oncol 2010;10.1200/JCO.2010.29.8992.