Medicinske nyheder

Definition af det optimale tidspunkt for kolecystektomi> Ann Surg

I et studie fra Annals of Surgery kan der ikke påvises fordele ved at forsinke laparoskopisk kolecystektomi ved akut kolecystitis. »Vi har udført et studie på over 4.000 patienter og finder, at der ved akut kolecystitis er indikation for kirurgi inden for 48 timer efter indlæggelse«, skriver Banz et al fra University Hospital Berne, Schweiz.

Analysen er baseret på en prospektiv schweizisk database, der inkluderede patienter, der skulle have akut laparoskopisk kolecystektomi for akut kolecystitis mellem 1995 og 2006. I databasen var 7.566 patienter med akut kolecystitis, hvoraf 5.707 havde behov for akut operation, og 4.113 opfyldte inklusionskriterierne. Der var 52,8% kvinder, og medianalderen var 59,8 år.

Patienterne blev grupperet i forhold til tidspunkt fra indlæggelse til operation. Forsinkelse gav en signifikant højere konversionshyppighed fra 11,9% ved operation på dag 0 til 27,9% ved operation dag 6 efter indlæggelse (p < 0,001).

Antal kirurgiske postoperative komplikationer var samlet 6,1%. Der var signifikant flere komplikationer ved forsinket operation (hhv. 5,7% ved operation dag 0 og 13% på dag 6). Der var ikke en signifikant association mellem tidspunkt for operation og mortalitet.

Alan Ainsworth, Kirurgisk Afdeling, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Studiet underbygger de anbefalinger, der er givet i referenceprogrammet for behandling af galdestenssygdomme, hvor det er anført, at kolecystektomi for akut kolecystitis bør udføres inden for fire døgn efter symptomdebut. Desværre giver herværende studie heller ikke svaret på, om man kan fastlægge en slags cut-off-dag, hvor overskridelse af denne medfører et uacceptabelt antal komplikationer, således at konservativ behandling må anbefales«.

Banz V, Gsponer T, Candinas D et al. Population-based analysis of 4113 patients with acute cholecystitis. Ann Surg 2011;254:964-70.

Særlig haseøvelse nedsætter risiko for skader for fodboldspillere
> AJSM

For både professionelle og amatørfodboldspillere kan tilføjelse af en bestemt haseøvelse nedsætte hyppigheden af nye og gentagne fibersprængninger i hasemuskulaturen. Førsteforfatter Jesper Petersen fra Ortopædkirurgisk Afdeling, Amager Hospital, beskriver øvelsen Nordic Hamstring Exercise, hvor spilleren sidder på knæ, mens en anden holder underbenene mod jorden. Derefter læner spilleren sig med strakt hofte frem, så langt vedkommende kan, og lader sig falde ned og kravler op igen og laver øvelsen forfra.

Studiet er publiceret i American Journal of Sports Medicine. Der indgik 50 mandlige professionelle eller amatørfodboldhold med i alt 942 spillere. De blev randomiseret i hold til enten en interventionsgruppe, hvor der ud over vanlig træning var et 10-ugers-træningsprogram inden sæsonstart, eller ugentlige programmer i sæsonen, hvor spillerne skulle udføre hasemuskeltræningen. Spillernes skader blev i løbet af en sæson undersøgt og registreret.

Der forekom 15 haseskader i interventionsgruppen mod 52 i kontrolgruppen (3,8 vs. 13,1 haseskader pr. 100 spillesæsoner; adjusted rate ratio (RR): 0,29; p < 0,001). Nye skader pr. 100 spillesæsoner var hhv. 3,1 og 8,1 (RR: 0,41), mens gentagne skader var 7,1 i interventionsgruppen mod 45,8 i kontrolgruppen (RR: 0,14). Number needed to treat for at forebygge en haseskade var 13 spillere. Der var ikke en dokumenteret gavnlig effekt på sværhedsgraden af haseskaderne af træningsprogrammet.

Michael Kjær, Institut for Idrætsmedicin, Bispebjerg Hospital, kommenterer: »Studiet knytter sig fint til den nordiske tradition for påvisning af forebyggende tiltag for at mindske antallet af idrætsskader hos såvel motionister som topsportsfolk. Selvom der ikke i dette studie specifikt er målt hasemuskelstyrke, og øvelsen primært retter sig mod hasemusklens rolle som knæbøjer, er resultaterne overbevisende og underbygger kliniske anbefalinger om brugen af denne øvelse til forebyggelse af muskelskader i haserne«.

Petersen J, Thorborg K, Nielsen MB et al. Preventive effect of eccentric training on acute hamstring injuries in men's soccer. AJSM 2011;39:2296-303.

Ekstrakraniel-intrakraniel bypass kan ikke forhindre recidiv af apopleksi
> JAMA

For patienter med nylig symptomatisk okklusion af arteria carotis interna på baggrund af aterosklerose kan man ikke nedsætte risikoen for gentagelse af ipsilateral iskæmisk apopleksi ved bypasskirurgi.

Forfatterne fra University of North Carolina at Chapel Hill, USA, har testet, om en ekstrakraniel-intrakraniel (EC-IC) bypass kunne gavne patienter med hæmodynamisk cerebral iskæmi, som er en gruppe, der har høj risiko for gentagen apopleksi. Ved metoden laves en anastomose gennem kraniet fra en superficiel gren af a. temporalis til en gren fra a. cerebri media på cortex.

Studiet var parallelgruppebaseret, randomiseret, open label og udgående fra 49 kliniske centre i USA og Canada. Der blev inkluderet patienter med arteriografisk konfirmeret aterosklerotisk a. carotis interna-okklusion med hemisfæresymptomer inden for 120 dage og hæmodynamisk cerebral iskæmi vurderet ved positronemissionstomografi (PET). I alt 97 blev randomiseret til kirurgi og 98 til ingen kirurgi. Til alle patienter blev anbefalet antitrombotisk behandling og risikofaktorintervention. Studiet blev stoppet før tid efter inklusion af 195 patienter.

Det primære endepunkt var enten enhver apopleksi eller død inden for 30 dage efter randomisering eller ipsilateral apopleksi inden for to år. Dette forekom for 21,0% i kirurgigruppen og for 22,7% i ikkekirurgigruppen, en forskel på 1,7% (95% konfidens-interval (KI) -10,4 til 13,8%). 30-dages-hyppigheden af ipsilateral iskæmisk apopleksi var 14,4% ved kirurgi mod 2,0% uden kirurgisk intervention, en forskel på 12,4% (95% KI: 4,9-19,9%).

Vagn Eskesen, Neurokirurgisk Klinik, Rigshospitalet, kommenterer: »Da EC-IC bypass ikke er foretaget i Danmark i en årrække, er patienter sendt til udlandet for at blive opereret. Indikationerne har været forskellige, men én af disse er nu ikke længere relevant, idet dette studie bekræfter, som et stort og tilnærmelsesvis lignende studie fra 1985, at EC-IC bypass ikke er indiceret ved symptomgivende okklusion af arteria carotis interna«.

Powers WJ, Clarke WR, Grubb Jr RL et al. Extracranial-intracranial bypass surgery for stroke prevention in hemodynamic cerebral ischemia. JAMA 2011;306:1983-92.

Fastlagt tilgang forbedrer prognosen for patienter med rygsmerter i almen praksis
> Lancet

Lænderygsmerter er en udfordring i almen praksis. Hill et al fra Primary Care Centre, Keele University, England, har anvendt en ny tilgang, hvor patienternes behandling stratificeres i forhold til prognosen i en lav-, medium- og højrisikogruppe.

»Der var signifikant større forbedringer i interventionsgruppen, hvor behandlingen fulgte en fastlagt protokol med fokus på hensigtsmæssigt aktivitetsniveau, genoptagelse af arbejde, en folder med lokale motionscentre og selvhjælpsgrupper«, forklarer forfatterne, der derudover foreviste en 15-minutters-video til alle deltager og gav dem bogen »Back book«. Deltagere i høj- og mediumrisikogrupperne blev endvidere henvist ti l fysioterapi. Kontrolgruppen fik 30 minutters fysioterapi med mulighed for yderligere henvisning.

Der indgik 1.573 voksne med rygsmerter med eller uden radikulopati, som blev fulgt i ti almenpraksis i England. De blev randomiseret til interventions- eller kontrolgruppe, og effekten blev vurderet efter 12 måneder ved Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ 0-24; højere score = større funktionsnedsættelse).

Gennemsnitlige ændringer i RMDQ-scoren var signifikant højere i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen efter fire måneder (4,7 vs. 3,0) og efter 12 måneder (4,3 vs. 3,3). Der blev udført en økonomisk vurdering, hvor der var en gennemsnitlig sundhedsgevinst på 0,039 yderligere quality-adjusted life years, og hvor der var mindre udgifter i interventionsgruppen i forhold til kontrolgruppen (240,0 vs. 274,4 GBP).

Tom Bendix, Videncenter for Rygsygdomme, Glostrup Hospital, kommenterer: »Træning har allerede en stor plads ved kronisk rygsmerte, men det er helt fint såvel at satse mere på kognitive modeller som på at individualisere behandlingen i forskellige undergrupper. Studiet er teknisk set imponerende, men der findes andre og billigere kognitive modeller, der også er bedre end best care og mindst lige så gode som fysisk træning. Det skal også bemærkes, at Rowland-Morris-forskelle omkring 2 behandlingerne imellem ikke er nok til umiddelbart at iværksætte større ændringer i retning af mere træning, men der bør kigges nærmere på det«.

Hill JC, Whitehurst DGT, Lewis M et al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet 2011;378:1560-71.