Medicinske nyheder

Mortalitet ved antipsykotika til ældre er afhængig af præparat

> BMJ

I en undersøgelse af, om antipsykotika medfører øget mortalitet for plejehjemsbeboere, ses det, at mortaliteten dels er knyttet til anvendelsen af antipsykotika, dels er variabel afhængig af præparat og synes højest ved haloperidol og lavest for quetiapin. Desuden er mortaliteten generelt øget med højere doser.

Til studiet har forfatterne fra Brigham and Women's Hospital og Harvard Medical School, Boston, USA, anvendt data fra registrene fra Medicaid, Medicare, The Minimun Data Set, dødsårsagsregistret og en national vurdering af kvalitet af plejehjem.

Blandt plejehjem i USA blev der fundet 75.445 beboere 65 år, der i perioden 2001-2005 påbegyndte behandling med enten haloperidol, aripiprazol, olanzapin, quetiapin, risperidon eller ziprasidon. Risiko for død blev opgjort inden for 180 dage.

Sammenlignet med risperidon havde brugere af haloperidol en fordoblet mortalitet (hazard ratio (HR): 2,07; 95% konfidens-interval (KI): 1,89-2,26). Også sammenlignet med risperidon havde brugere af quetiapin en nedsat mortalitet (HR: 0,81; 95% KI: 0,75-0,88). Effekten var stærkest kort efter påbegyndelsen af behandlingen og forblev signifikant efter justering for dosis og sås for alle analyserede dødsårsager. Der var en dosis-respons-relation for alle antipsykotika undtagen quetiapin.

Der blev ikke fundet klinisk betydningsfulde sammenhænge for andre antipsykotika, og der var ikke tegn til påvirkning af mortalitet i forhold til, om deltagerne havde demens eller adfærdsmæssige lidelser.

Henrik Lublin, Psykiatrisk Afdeling, Glostrup Hospital, kommenterer: »Anvendelse af antipsykotika hos ældre med eller uden demens øger mortaliteten, selv ved korttidsanvendelse, men jo mere desto længere behandlingen foregår. Resultaterne i den nævnte undersøgelse er helt på linje med mange andre undersøgelser på denne population. Brugen af antipsykotika til ældre bør derfor kun ske på rette indikation, i så kort tid som muligt og under behørig monitorering af effekt og bivirkninger. Forskellen mellem de enkelte præparater skal tages med forbehold for f.eks. forskellig anvendelse«.

Huybrechts KF, Gerhard T, Crystal S et al. Differential risk of death in older residents in nursing homes prescribed specific antipsychotic drugs: population based cohort study. BMJ 2012;344:e977.

MR viser sjældent abnorme fund ved psykose

> Schizophrenia Bull

For en del patienter med psykose skyldes symptomerne organisk sygdom. Dette er dog en mindre andel, hvorfor Iris E. Sommer et al fra University Medical Center Utrecht, Holland, vurderer at: »MR-skanning af cerebrum ikke er en essentiel del af rutinescreening for psykotiske patienter«.

I en gennemgang af magnetisk resonans (MR)-skanninger fra 656 psykotiske patienter og 722 matchede kontrolpersoner blev resultatet vurderet som normalt, abnormt men ikkerelevant eller som tydende på en klinisk relevant hjerneabnormitet. Der blev analyseret med konsensus og med blinding for diagnosen.

For 74,4% af deltagere med psykose og for 73,4% af kontroldeltagere blev der rapporteret om normal hjerne. Der blev fundet klinisk relevant patologi for 11,1% af patienterne og 11,8% af kontroldeltagere. Disse fund omfattede hvid substans-abnormiteter, atrofi, tumorer, cyster, vaskulære og ventrikulære abnormiteter, hypofyse- eller corpus callosum-abnormiteter. Der var for ingen af disse signifikante forskelle imellem, hvor hyppigt det sås hos patienter/kontrolpersoner, og ingen af de neuropatologiske fund set hos patienterne blev vurderes som muligt substrat for organisk psykose.

For hhv. 14,5% og 14,8% blev der set klinisk ikkerelevante hjerneabnormiteter.

Merete Nordentoft, Psykiatrisk Center København, kommenterer: »Undersøgelsen er den hidtil største gennemgang af MR-skanninger af patienter med psykose, og den bekræfter den konklusion, som Ebdrup et al nåede frem til i et noget mindre review, publiceret i Ugeskrift for Læger, nemlig at der ikke aktuelt er grundlag for at anbefale rutinemæssig skanning af patienter med debuterende psykose«.

Sommer IE, de Kort GAP, Meijering AL et al. How frequent are radiological abnormalities in patients with psychosis? A review of 1379 MRI scans. Schizophrenia Bull 2012:10.1093/schbul/sbs037.

Fjernelse af adenomer ved koloskopi nedsætter mortalitet

> N Engl J Med

I et studie med 2.602 patienter med en opfølgning på mediant 15,8 år kan det vises, at koloskopisk fjernelse af adenomatøse polypper medfører en 53%'s reduktion i antal kolorektalcancerdødsfald.

»Dette underbygger, at adenomer fundet og fjernet ved koloskopi også er klinisk betydningsfulde med potentiale til at progrediere til cancer«, finder Ann G. Zauber et al fra Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, USA, der betegner fundet som afgørende for fortsat anbefaling af screening ved koloskopi.

I studiet National Polyp Study blev alle patienter, der var henvist til koloskopi, og som havde adenomer og nonadenomer, prospektivt inkluderet. Mortalitet fra kolorektalcancer blandt patienter med adenomer blev sammenlignet med den forventede incidensbaserede mortalitet fra kolorektalcancer i almenpopulationen og med en intern kontrolgruppe bestående af patienter med nonadenomatøse polypper.

Ud af de 2.602 patienter, der fik fjernet adenomer i studiet og med en median opfølgningstid på 15,8 år, var der 1.246, der døde af enhver årsag, og 12 døde af kolorektalcancer. Det estimerede antal dødsfald af kolorektalcancer var 25,4, hvilket ved koloskopisk polypektomi gav en standardiseret incidensbaseret mortalitetshyppighed på 0,47 (95% konfidens-interval (KI): 0,26-0,80).

Mortalitet fra kolorektalcancer var ens blandt patienter med adenomer og de med nonadenomatøse polypper i de første ti år efter polypektomi (relativ risiko 1,2; 95% KI: 0,1-10,6).

Per Jess, Kirurgisk Afdeling, Sygehus Nord, Roskilde Sygehus samt Institut for Kirurgi og Intern Medicin, Københavns Universitet, kommenterer: »Tarmkræftscreening vil blive tilbudt alle i alderen 50-74 år fra 2014 i Danmark. Hidtidige undersøgelser har vist, at nedsættelse af dødeligheden af kolorektalcancer ved screening skyldes, at canceren diagnosticeres i tidligere stadier, hvor kurativ behandling oftere er mulig. Selv om resultaterne fra den aktuelle undersøgelse ikke umiddelbart kan generaliseres til en screeningspopulation, indicerer de som noget nyt, at både fjernelse af adenomatøse og nonadenomatøse polypper med efterfølgende kontrol ligeledes kan reducere dødeligheden af kolorektalcancer«.

Zauber AG, Winawer SJ, O'Brien MJ et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med 2012;366:687-96.

Smittekilde til tuberkulose er ofte indenfor familien

> J Infection

Der er et vigtigt reservoir af Mycobacterium tuberculosis inden for den enkelte husstand, påvises det i et molekylært epidemiologisk studie publiceret early online i Journal of Infection.

»At vi finder et højt antal grupper af patienter inden for familier støtter muligheden for tidlig identifikation af nye tuberkulosetilfælde ved kontaktopsporing«, vurderer førsteforfatter Ewa Augustynowicz-Kopec.

Hos 35 familier med 78 patienter har forfatterne fra National Tuberculosis and Lung Diseases Research Institute, Warszawa, Polen, anvendt to polymerasekædebaserede genotypningsmetoder: spoligotypning og variabelt antal tandem-repeats (MIRU:VNTR)-typning. Antallet af patienter med tuberkulose var 2-7 i hver familie, og patienterne var i alderen 1-63 år.

Ud af de 78 patienter kunne smitte for 49 (63%) henføres til transmission inden for husstanden baseret på DNA-typning, idet de havde genetisk ens stammer af M. tuberculosis. Hvis typemetoden definitorisk var baseret på variation i et enkelt locus, steg andelen af transmission inden for husholdningen til 85% af alle patienterne.

For 12 patienter i seks familier var isolaterne af M. tuberculosis med sikkerhed forskellig ved typningen, og for disse skønnedes smittekilden at være uden for familien.

Christian Wejse, Infektionsmedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby, samt Aarhus Universitet, kommenterer: »Dette studie viser flot med moderne teknik, hvad vi i mange år har vidst om tuberkulosesmittespredning, nemlig at det ikke er en særlig smitsom sygdom, og man skal ofte sove i samme rum som indekspatienten for at blive smittet. Studiet understreger i høj grad behovet for en grundig smitteopsporing, især i det nære miljø, og der er behov for at styrke den indsats i Danmark (Lillebæk T. Fortsat tuberkuloseproblemer blandt danskere og grønlændere i Danmark og behov for styrket kontrol. Ugeskr Læger 2012 online), hvilket også er påvist i en nylig ph.d.-afhandling med danske DNA-typningsdata (Kamper-Jørgensen Z. Tuberculosis in Denmark: Molecular epidemiology and application in control. 2012)«.

Augustynowicz-Kopec E, Jagielski T, Kozinska M et al. Transmission of tuberculosis within family-households. J Infection 2012:10.1016/j.jinf.2011.12.022.