Medicinske nyheder – uge 48

Antibiotika til ondt i halsen givet efter system med klinisk score

> BMJ

En målrettet behandling med antibiotika kan gøres ved antigentest eller en klinisk score. »Antigentest brugt sammen med den kliniske score giver samme fordele, men ikke bedre resultater end med en klinisk score alene«, konkluderer Little et al fra University of Southampton, England.

Studiet var åbent, adaptivt, pragmatisk og parallelgrupperandomiseret med patienter ≥ 3 år med ondt i halsen. Streptokokscoren bestod af: feber inden for et døgn, purulens, inflammerede tonsiller, hoste, og om patienten kom inden for tre dage efter debut.

Deltagerne blev randomiseret til antibiotika med recept, der skulle indløses efter 3-5 dage, hvis symptomerne fortsatte (kontrolgruppen), klinisk score (antibiotika ved score ≥ 4) eller antigentest efter klinisk score (forsinket recept ved score = 2, antigentest ved score ≥ 3).

Efter 2-4 dage var der færre symptomer i klinisk score-gruppen (-0,33 på en syvpunktsskala; p = 0,04), som var på niveau med antigentestgruppen (-0,30; p = 0,05). Symptomer vurderet som moderat dårlige eller værre rettede sig signifikant hurtigere ved klinisk score (hazard ratio (HR) = 1,30; 95% konfidens-interval (KI): 1,03-1,40), men ikke ved antigentest (HR = 1,11; 95% KI: 0,88-1,40).

I kontrolgruppen med mulighed for forsinkede antibiotika var der 46%, der brugte antibiotika. Brug af antibiotika var hhv. 29% og 27% lavere i klinisk score-gruppen og antigentestgruppen. Der var ingen signifikante forskelle i komplikationer eller genhenvendelser.

Lars Bjerrum, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Afdeling for Almen Medicin, kommenterer: »Risikoen for et uhensigtsmæssigt overforbrug af antibiotika er mindre, hvis man anvender mikrobiologisk diagnostik frem for at udskrive en vent og se-recept og så overlade det til patienten, om hun vil indløse recepten. I Danmark, og de andre nordiske lande, hvor man anbefaler strep A-test hos patienter med ondt i halsen og ≥ 2 Centor-kriterier (belægninger, forstørrede glandler, feber, fravær af hoste), får under en tredjedel af en antibiotikumrecept, altså færre end i Littles studie. Littles konklusion kan således ikke overføres til Danmark«.

Little P, Hobbs R, Moore M et al. Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats: randomised controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management). BMJ 2013;347:f5806.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24114306

Norsk studie viser bekymrende opioidforbrug

> Pain

For patienter med kroniske ikkemaligne smerter kan smertekontrol forbedres ved stærke opioider, men dosering og komedicinering har vist sig ikke at være optimal.

Ud fra den norske database for medicinudskrivning kan Fredheim et al fra Norwegian University of Science and Technology, Trondheim, vise at:

»Det er meget bekymrende, at det er almindeligt med en stor dosiseskalering i langtidsbehandlingen, og at store doser af opioider er associeret med store doser af benzodiazepiner«.

En komplet national kohorte af nye brugere af stærke opioider blev fulgt i op til fem år efter opstart af behandlingen. Ud af 17.248 nye opioidbrugere i 2005 blev der for 7.229 udskrevet en nr. 2-recept inden for 70 dage, og disse blev opfattet som langtidsbrugere. I alt 1.233 personer i kohorten var fortsat i opioidbehandling efter fem år, og dette svarede til 24% af dem, der var i live. 3,8% af de 1.233 langtidsbrugere af opioider opfyldte kriterierne for muligt problematisk forbrug.

Af deltagerne nedsatte 21% deres årlige opioidforbrug med ≥ 25%, mens 21% var på en stabil dosis, og 34% mere end fordoblede deres opioiddosis fra det første til det femte år.

Høje årlige doser af opioider var associeret med høje årlige doser af benzodiazepiner ved slut på opfølgning. Der var i alt 52% af personer, som fik > 730 DDD (definerede daglige doser) af opioider, som også fik > 200 DDD af benzodiazepiner.

Gitte Handberg, Tværfaglig Smerteklinik, Odense Universitetshospital, kommenterer: »Viden om langsigtede og uønskede effekter af opioidbehandling er meget aktuel for behandlere i Danmark, der har en af verdens højeste udskrivningsrater for opioider. På trods af usikkerhederne ved databaseanalyser maner dette arbejde til forsigtighed med behandling med opioider i det hele taget og med høje doser i særdeleshed«.

Fredheim OMS, Borchgrevink PC, Mahic M et al. A pharmacoepidemiological cohort study of subjects starting strong opioids for nonmalignant pain: A study from the Norwegian Prescription Database. Pain 2013;10.1016/j.pain.2013.07.033.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24075311

Kampagne om malignt melanom rettet mod almen praksis virker

> Br J Dermatol

Effektiviteten af almenmedicineres træning og opmærksomhed på malignt melanom undersøgtes i studiet her, hvor der i Champagne-Ardenne-regionen i Frankrig er gennemført en kampagne for at øge tidlig diagnose af malignt melanom.

»Vores resultater med kampagnen viser, at tykkelsen af diagnosticerede melanomer faldt efter kampagnen, og vi mener derfor, at man bør træne almenmedicinere og opfordre til, at patienterne beder deres læge om en systematisk hudundersøgelse«, skriver forfatterne fra Hôpital Robert Debré, Reims, Frankrig.

I den undersøgte region er der 1,34 mio. indbyggere, 1.241 almenmedicinere og 56 dermatologer. Alle almenmedicinere modtog i 2008 gentagne breve omhandlende opmærksomhed på melanom, og 398 (32,1%) deltog i træningssessioner organiseret ved 27 dermatologer. Ud fra registre blev melanomer analyseret før interventionen i 2005-2007 og i 2009-2011. Som kontrol blev data fra en anden region inddraget, Doubs/Belfort, hvor der ikke blev gennemført en kampagne.

Incidens af meget tykke melanomer (Breslow ≥ 3 mm) faldt fra 1,07 til 0,71 pr. 100.000 indbyggere pr. år (p = 0,01). Den gennemsnitlige Breslow-tykkelse faldt fra 1,95 mm til 1,68 mm (p = 0,06), og andelen af meget tykke melanomer faldt fra 19,2% til 12,8% (p = 0,01).

Andelen af tynde og in situ-melanomer øgedes fra hhv. 50,9% til 57,4% og fra 20,1% til 28,2% (p = 0,001). I kontrolregionen Doubs/Belfort sås ingen forskel i de undersøgte parametre.

Henrik Lorentzen, Dermato-Venerologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, kommenterer: »Det er min fornemmelse, at udarbejdelsen af kræftpakkeforløbet for malignt melanom har haft en tilsvarende effekt i Danmark, særligt da formuleringen i pakken er, at patienter, hvor melanom ikke kan udelukkes, kan henvises til vurdering hos dermatolog eller plastikkirurg inden for to hverdage«.

Grange F, Woronoff AS, Bera R et al. Efficacy of a general practitioner training campaign for early detection of melanoma in France. Br J Dermatol 2013;10.1111/bjd.12585.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23937244

Diabetespatienter med depression taber kognitive færdigheder

> JAMA Psych

Depression er en kendt risikofaktor for demens blandt patienter med type 2-diabetes, men hvordan patienterne påvirkes, og hvilke det oftest rammer, har ikke været kortlagt.

»Vi finder, at depression og type 2-diabetes er associeret med et accelereret kognitivt fald inden for alle domæner, i alle behandlingsarme og for alle undersøgte deltagersubgrupper«, konkluderer Sullivan et al fra University of Washington, USA. »Om depressionsbehandling kan ændre det kognitive fald for diabetespatienterne, er ukendt«.

I alt 2.977 patienter med type 2-.diabetes og med høj risiko for kardiovaskulær sygdom indgik i det 40-månederskohortestudie, hvor de fik testene Digit Symbol Substitution Test, Rey Auditory Verbal Learning Test og Modified Stroop Test samt 9-item Patient Health-spørgeskemaet vedr. depression.

Deltagere med score ≥ 10, indikerende depression (n = 531), havde et signifikant større fald i kognitive færdigheder ved alle test. Effekten af depression på risiko for kognitivt tab var ikke forskellig, afhængig af tidligere kardiovaskulær sygdom, kognitive færdigheder ved udgangspunktet, alder, intensiv eller standardblodsukkerregulerende behandling eller behandling af blodtryk, lipid- og insulinniveau.

Diabetespatienter med påvist depression var hyppigere yngre, kvinder, rygere og havde kortere uddannelse. De havde også hyppigere hjerte-kar-sygdom og højere body mass index.

Rikke Beese Dalby, Billeddiagnostisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, samt Institut for Klinisk Medicin, Translational Neuropsychiatry Unit, Aarhus Universitet, kommenterer: »Studiet er interessant, også for danske forhold, fordi det understreger vigtigheden af at opspore depression i særlige risikogrupper og samtidig sætter fokus på forekomsten af vaskulære og metaboliske risikofaktorer, herunder betydningen af fysisk aktivitet. Det vil have stor prognostisk værdi, hvis antidepressiv behandling kan bremse tabet af kognitive færdigheder hos diabetespatienter med depression«.

Sullivan MD, Katon WJ, Lovato LC et al. Association of depression with accelerated cognitive decline among patients with type 2 diabetes in the ACCORD-MIND trial. JAMA Psych 2013;70:1041-7.

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23945905