Medulla spinalis anterior-syndrom efter epiduralkateteranlæggelse

Epiduralanæstesi er en særdeles udbredt bedøvelsesmetode. Den anvendes ved kirurgiske indgreb inden for mange specialer og som smertelindring ved fødsler. Proceduren anses for at være sikker, og alvorlige bivirkninger er sjældne.

sygehistorie

En 42-årig mand med polycystisk nyresygdom og medicinsk behandlet hypertension fik divertikulitis og undergik partiel kolektomi i generel anæstesi. Operationen forløb ukompliceret. Postoperativt blev der anlagt epiduralkateter på Th 10-niveau mhp. smertelindring. Der blev injiceret bupivacain/morfin 4 ml/t. I løbet af operationsdagen fik patienten vedvarende hypotension med middelarterieblodtryk (MAP) på 55-60 mmHg, som blev tilskrevet den epidurale anæstesi og behandlet med vasopressorer, indtil MAP var over 60 mmHg. Epiduralkateteret blev derfor seponeret på den første postoperative dag. På dette tidspunkt oplyste patienten, at han ikke havde kunnet bevæge begge underekstremiteter (UE) postoperativt, men han tilskrev det epiduralkateteret og havde derfor ikke nævnt det tidligere. Ved en neurologisk undersøgelse på den anden postoperative dag fandt man normale forhold på begge overekstremiteter. På truncus fandtes nedsat sensibilitet ved Th10 og ophævet temperaturfølsomhed kaudalt herfor. På UE fandt man varierende kraftnedsættelse i alle led, nedsat sensibilitet, ophævet evne til at skelne mellem spidst og stumpt, ophævet varme/kuldediskrimination og nedsat, men bevaret stillingssans. Man stillede derfor den kliniske diagnose medulla spinalis anterior-syndrom (MSA). På den baggrund havde man mistanke om spinalt infarkt, transversal myelitis eller strukturel skade. Patienten blev overført til Rigshospitalet, og der blev foretaget inkonklusiv magnetisk resonans (MR)-skanning, hvorved formodningen om fokale forandringer blev afkræftet. Trods bedring resterede der en betydelig paraparese efter tre døgn, hvorfor patienten blev indstillet til rehabilitering. Forinden blev der foretaget en ny MR-skanning, hvorved der blev verificeret MSA (Figur 1 ). Seks måneder postoperativt sad patienten fortsat i kørestol.

Diskussion

MSA er et medullært syndrom, der er karakteriseret ved at afficere de kortikospinale og spinotalamiske baner, mens bagstrengsbanerne lades uberørte. Årsagen er iskæmi i a. spinalis anteriors forsyningsområde. Ætiologien omfatter aterosklerose, degenerative columnaforandringer, generel hypotension og - sjældent - anlæggelse af epiduralkateter [1]. Konsekvensen er en klinisk tilstand med påvirket motorisk og sensorisk funktion og samtidig bevaret proprioception kaudalt for det afficerede niveau. MSA har den ringeste prognose af de medullære syndromer.

Paraplegi efter abdominalkirurgi under epiduralanæstesi er sjælden, men kasuistisk beskrevet [2]. I en stor svensk opgørelse, hvor man har medregnet såvel spinal som epidural anæstesi, opgøres komplikationsraten til 1:20.000-30.000, men omfatter også infektiøse komplikationer som absces og meningitis. Permanent neurologisk skade blev observeret hos 85 ud af ca. 1,7 mio. patienters [3].

De patofysiologiske mekanismer, som forårsager MSA, er ikke kendte. Ud over de førnævnte mekanismer har fibrokartilaginøs emboli været foreslået. Der har været argumenteret for, at mikrotraumer mod discus intervertebralis giver anledning til emboli ved løsrivning af mikrofragmenter, om end mekanismen, hvorved fragmenterne invaderer spinalarterierne, er ufuldstændigt forstået [4].

I det beskrevne patientforløb er der en tydelig tidsmæssig sammenhæng mellem anlæggelsen af epiduralkateter og udviklingen af MSA. If. journalen var det operative forløb ukompliceret, men patienten havde dog labilt blodtryk. Han havde ikke tidligere haft symptomer på betydende aterosklerose, og ved en MR-skanning blev diagnosen hæmatom afkræftet. I fraværet af disse faktorer synes tromboemboli i kombination med hypotension udløst af epiduralkateteranlæggelsen at være en mulig forklaring.

Hændelsesforløbet henleder opmærksomheden på en uventet og yderst alvorlig komplikation og illustrerer, hvordan neurologiske komplikationer kan maskeres og forsinke diagnosen og seponering af epiduralkateteret. Til forebyggelse af neurologiske symptomer må tæt monitorering af blodtryk og aggressiv behandling af hypotension tilstræbes. For at forebygge maskering af neurologiske deficit foreslås, at man kun anvender opioider i epiduralkateteret i den umiddelbare postoperative fase [5].

Det beskrevne hændelsesforløb ændrer ikke på, at epiduralanæstesi er en altovervejende sikker procedure. Med grundig patientinformation og tæt monitorering af neurologisk status samt blodtryk bør epiduralanæstesi forblive en udbredt procedure.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Peter Rasmussen , Bredstensvej 7, 2610 Rødovre. E-mail: peter.ras@jubii.dk

ANTAGET: 17. august 2011

FØRST PÅ NETTET: 3. oktober 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen