Meningokoksepsis diagnosticeret ved realtids-polymerasekædereaktion

I Danmark bliver der anmeldt ca. 100 tilfælde af meningokoksygdom (MS) om året. Ca. 90% af patienterne får diagnosen verificeret ved dyrkning eller ved serologisk undersøgelse. Realtids-polymerasekædereaktion (PCR) er en ny diagnostisk mulighed ved MS. Sensitiviteten rapporteres at være på 86-96%, mens specificiteten er omkring 100%. Her præsenteres det første tilfælde, der er blevet anmeldt i Danmark, hvor diagnosen af MS primært blev stillet ved anvendelse af Realtids-PCR på en serumprøve.

Meningokoksygdom (MS) er en livstruende infektion forårsaget af Neisseria (N.) meningitidis. Hurtig og akkurat diagnose er afgørende for iværksættelse af behandling, profylakse og evt. vaccination af kontakter. I Danmark bliver der anmeldt ca. 100 tilfælde af MS om året. Ca. 90% af patienterne får diagnosen verificeret ved dyrkning eller ved en serologisk undersøgelse [1]. Disse metoder er langsommere og mindre sensitive end nyere molekylærbiologiske teknikker, som f. eks. polymerasekædereaktion (PCR), hvormed man kan påvise små DNA-mængder, men ikke kræver levende bakterier [2-4]. Sensitiviteten af realtids (RT)-PCR for diagnose af MS rapporteres til at være på 86-96% i kliniske studier, mens specificiteten er på omkring 100%, når RT-PCR sammenlignes enten med dyrkning eller med en kombineret guldstandard, som består af en klinisk mistanke og en anden analyse, der støtter diagnosen, f.eks. mikroskopien eller PCR [2-4]. Vi præsenterer her det første tilfælde, der er blevet anmeldt i Danmark, hvor diagnosen af MS primært blev stillet ved anvendelse af RT-PCR på en serumprøve.

Sygehistorie

En tidligere rask toårig dreng blev indlagt med mistanke om MS. Få timer før ankomst til skadestuen fik patienten høj feber, opkastninger og tiltagende udslæt med petekkier. Han var ikke nakke/rygstiv eller bevidsthedspåvirket. Ved ankomsten blev der efter bloddyrkning givet benzylpenicillin 5 MIE intravenøst (i.v.), og efterfølgende blev der foretaget lumbalpunktur, med udtømmelse af klar væske, som var biokemisk upåfaldende. Paraklinisk fandtes der leukocytose op til 20,4 × 109 /l, C-reaktivt protein var ved ankomsten 52 mg/l stigende til 120 mg/l. En otoskopi viste normale forhold. Patienten blev indlagt på en intensivafdeling og sat i behandling med meropenem 40 mg/kg givet i.v. tre gange i døgnet, indtil ætiologien kunne afklares. Der blev endvidere givet aktiveret protein C-infusion og AT3 pga. koagulationspåvirkning. I en blodprøve taget ved ankomsten efter behandlingen var påbegyndt, blev der påvist N. meningitidis -DNA svarende til ca. 60 DNA-kopier/mikroliter af patientens serum (Figur 1 ). Undersøgelsen, der blev udført på spinalvæsken, var negativ. Molekylærbiologisk gruppebestemmelse foretaget på serumprøven viste N. meningitidis serogruppe C. Dyrkninger fra spinalvæske og petekkier, blod samt fra svælgpodning var negative efter hhv. fire, syv og to døgn. Behandlingen blev skiftet til penicillin, og patienten fik i alt seks dages antibiotisk behandling. Diagnosen blev yderligere bekræftet 14 dage senere af en signifikant titerstigning i meningokokantistoftiter (MAT), fra negativ til positiv styrkegrad 6. Barnet blev udskrevet uden sequelae.

Diskussion

I flere lande har man indført PCR-teknikker til diagnose af MS i de seneste år. Man har i disse lande set en stigning i antallet af anmeldte tilfælde på op til ca. 30% i forhold til den periode, hvor kun konventionelle metoder blev anvendt [5]. Dette er endnu ikke set i Danmark, da der siden 2005 kun har været to MS-anmeldelser til Epidemiologisk Afdeling, Statens Serum Institut, hvor ætiologien primært blev bekræftet ved anvendelse af RT-PCR [1].

En af fordelene ved metoden er, at den giver muligheder for at påvise N. meningitidis -DNA i op til flere dage, efter at antibiotisk behandling er påbegyndt. Det er dermed muligt at stille diagnosen hos patienter, der har fået penicillin uden for sygehuset, eller hos patienter med et atypisk forløb. I en del tilfælde vil diagnostikken muliggøre ændring af den antibiotiske behandling fra et bredspektret antibiotikum til penicillin. I de fleste tilfælde vil det desuden være muligt at foretage molekylærbiologisk gruppebestemmelse direkte på patientens prøver, hvilket er vigtigt for den epidemiologiske udredning og beslutning om at vaccinere kontaktpersoner. I tilfælde forårsaget af N. meningitidis gruppe B, som udgør to tredjedele af MS i Danmark, er en vaccine endnu ikke udviklet, og man er derfor henvist til udelukkende at anvende antibiotikaprofylakse til kontaktpersoner.

Man anser generelt PCR-teknikker for at være mere sensitive end dyrkning som guldstandard, dog er sensitiviteten for meningokok-RT-PCR rapporteret til at være under 100%. Mulige årsager til dette kan dels være, at analysen bliver sammenlignet med en klinisk vurdering, hvor specificiteten ikke er 100%, og dels at der ved PCR ofte analyseres på et mindre volumen af den kliniske prøve, end der anvendes til dyrkning. Ulempen ved RT-PCR er primært, at analysen er teknisk krævende at håndtere. Således er korrekt prøvehåndtering i laboratoriet afgørende for at undgå falsk positive resultater. Dyrkning er stadig hjørnestenen i diagnostikken, da isolation af mikroorganismen muliggør udredning af udbrud gennem serosubtypning og andre molekylære typningsmetoder samt antibiotikaresistensbestemmelse.

Zitta B. Harboe, Afdeling for Bakteriologi, Mykologi og Parasitologi, Statens Serum Institut, DK-2300 København S. E-mail: zit@ssi.dk

Antaget: 24. april 2007

Interessekonfliker: Realstids-PCR-undersøgelse for N. meningitidis og S. pneumoniae udføres på Statens Serum Institut.

1. Howitz M, Valentiner-Branth P, Mølbak K. Meningokoksygdom 2005. EPINYT 2006;uge 12.
2. Deutch S, Pedersen LN, Pødenphant L et al. Broad-range real time PCR and DNA sequencing for the diagnosis of bacterial meningitis. Scand J Infect Dis 2006;38:27-35.
3. Bryant PA, Hua YL, Zaia A et al. Prospective study of a real-time PCR that is highly sensitive, specific and clinically usefull for diagnosis of meningococcal disease in children. J Clin Microbiol 2004;42:2919-25.
4. Corless CE, Guiver M, Borrow R et al. Simultaneous detection of Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, and Streptococcus pneumoniae in suspected cases of meningitis and septicemia using real-time PCR. J Clin Microbiol 2001;39:1553-8.
5. Ragunathan L, Ramsay R, Borrow M et al. Clinical features, laboratory findings and management of meningococcal meningitis in England and Wales: report of 1997 survey. Meningococcal meningitis: 1997 survey report. J Infect 2000;40:74-9.