Metabolisk sygdom eller ruskevold?

Subduralt hæmatom og retinale blødninger hos spæd- og småbørn er typiske fund ved ruskevold (shaken baby syndrome [SBS]) [1]. Vigtige differentialdiagnoser er visse sjældne, arvelige tilstande, herunder glutaracidæmi type 1 (GA1), hvor tidlig diagnose og behandling potentielt kan bedre prognosen [2, 3].

Vi beskriver to børn med subdurale hæmatomer forårsaget af GA1. Ruskevold blev initialt antaget som sandsynlig diagnose hos begge børn.

Sygehistorier

I. En etårig tidligere rask og psykomotorisk alderssvarende pige blev indlagt efter et afebrilt krampeanfald, der var forudgået af mindre traume. CT af cerebrum viste et lille subduralt hæmatom og araknoidalcyste, og ved en øjenundersøgelse blev der konstateret retinale blødninger. Koagulationsfaktorer var normale. Efter få dage var pigen atter i sin habituelle tilstand og blev udskrevet, men en MR-skanning af cerebrum foretaget to måneder senere viste et nytilkommet subduralt hæmatom. Pigen blev indlagt på mistanke om SBS. En helkropsrøntgen var uden tegn på frakturer, og ved klinisk undersøgelse var der ikke andre tegn på fysisk overgreb. I det efterfølgende døgn pådrog hun sig igen et mindre hovedtraume, der blev fulgt af opkastninger og diaré. Hun blev tiltagende bevidsthedspåvirket med abnorme øjenbevægelser, hypotoni og dyskinesi. En CT af cerebrum var uden tegn på ny blødning; eeg og syrebasestatus var normal.

II. En dreng født med et hovedomfang på 40,5 cm fik ved en UL-skanning af cerebrum 14 dage gammel påvist bilaterale porencefale cyster uden tegn på hydrocephalus. Barnet udviklede sig alderssvarende. I ellevemånedersalderen viste en MR-skanning bilaterale, subdurale ansamlinger og let dilatation af ventrikelsystemet. Ved kontrol efter tre måneder sås der en ny subdural blødning, tiltagende dilatation af ventrikelsystemet samt frontotemporal atrofi og signalforandringer i basalganglier og pons.

Helkropsrøntgen, knoglescintigrafi, oftalmoskopi og observation af forældre-barn-forhold under indlæggelse blev foretaget på mistanke om SBS. Undersøgelserne bestyrkede ikke mistanken om vold.

Efter forsøg på ekstern dræning af hygromer og pga. hydrocephalus blev der indopereret en shunt med venstresidig parese som sequelae. Tyve måneder gammel blev drengen indlagt med symptomer på gastroenteritis, bevidsthedssvækkelse, afebrile kramper og nakke-ryg-stivhed. En insufficient shunt blev skiftet. Efter operationen fik han partielkomplekse anfald, men antiepileptika var uden effekt. Ved revurdering blev »anfaldene« tolket som dystoni og hyperkinesi, og diagnosen GA1 blev bekræftet ved metabolisk screening af urin.

Diskussion

GA1 er en autosomal recessiv sygdom, der er forårsaget af defekt glutaryl-coenzym-A-dehydrogenase og dermed de-fekt katabolisme af aminosyrerne lysin, hydroxylysin og tryptofan. GA1 adskiller sig fra den typiske organiske acidæmi ved, at der er normale rutinemæssige biokemiske fund. Hyppige fejldiagnoser er cerebral parese, sequelae efter encephalitis, uventet spædbarnsdød og SBS [2, 3]. Incidensen er ca. 1/30.000. Tidligere har formidling af viden om GA1 medført, at antallet af nydiagnosticerede var markant forhøjet i de følgende år [3].

GA1 viser sig typisk i løbet af første leveår, hvor børnene ofte i tilslutning til infektion får encefalopati uden hypoglykæmi, hyperammoniæmi eller metabolisk acidose. I efterforløbet mister børnene motoriske færdigheder, og der udvikles dystoni og hypotoni [3], men børnene bevarer ofte en alderssvarende intellektuel funktion.

Hos andre starter sygdommen med diskrete neurologiske tegn såsom hypotoni, irritabilitet, let forsinket motorisk udvikling eller makrocefali. 80% af børn med GA1 har enten kongenit makrocefali eller patologisk kranievækst i de første seks levemåneder.

De mest konstante neuroradiologiske fund er subdurale hæmatomer hos 30% og frontotemporal atrofi og signalforandringer i basalganglierne hos størstedelen. 30% har retinale blødninger.

Daglig behandling inkluderer tilskud af karnitin, sikring af sufficient kalorieindtag og proteinrestriktion. Særskilt restriktion af tryptofan er ikke indiceret. Ved interkurrent sygdom er intensiv terapi med sikring af rigelig kalorie- og væskeindtag og øgning af karnitindosis vigtig. Optimal behandling kan potentielt hindre yderligere progression af de neuro-logiske symptomer [2]. Der er dog beskrevet tilfælde, hvor patienter trods relevant behandling har haft progredierende sygdom [4].

Metabolisk screening af urin er diagnostisk hos 90%, men er symptomerne karakteristiske, bør der måles glutaryl-CoA-dehydrogenaseaktivitet i leukocytterne [5].

GA1 indgår p.t. i et dansk pilotprojekt med screening af nyfødte for medfødte stofskiftesygdomme ved tandem-massespektrometri, men det er uvist, om alle børn med GA1 kan diagnosticeres ved denne metode.

Der er vigtigt at overveje GA1 hos det kvikke barn med dyskinesi og makrocefali, og metabolisk screening bør indgå ved udredningen af subduralt hæmatom eller retinale blødninger uden oplagte tegn på vold.

Lisbeth Samsø Schmidt, Hans Rostgårdsvej 2, DK-3050 Humlebæk.

Antaget den 21. maj 2003.

Epilepsihospitalet i Dianalund, RAS Pædiatrisk afdeling, og

H:S Rigshospitalet, Klinisk Genetisk Afdeling.