Metforminbehandling giver vedvarende laktatacidose efter hjertestop

Metformin er et biguanid, der blev introduceret i behandlingen af type 2-diabetes i 1950'erne. Metformin har siden vundet stor udbredelse, og det benyttes som førstevalgspræparat ved behandling af overvægtige type 2-diabetikere. Kontraindikationer er nedsat nyre- og leverfunktion samt tilstande med vævshy-poksi og chirurgia major , idet disse tilstande øger risikoen for laktatacidose. Forekomsten af laktatacidose er dog sjælden; i størrelsesordenen tre per 100.000 patientbehandlingsår [1]. I det følgende beskrives et tilfælde af metforminassocieret laktatacidose (MALA) udløst af cirkulatorisk svigt.

Sygehistorie

En 61-årig mand faldt uvarslet livløs om. Han havde kendt komorbiditet i form af diabetes mellitus type 2, der var tabletbehandlet med glimepirid og metformin, og svær adipositas (vægt 140 kg). Lægmænd påbegyndte straks basal hjerte-lunge-redning og alarmerede 112. Ambulance med paramediciner ankom efter cirka ti minutter og fandt patienten livløs med ventrikelflimmer og uden egen respiration. Avanceret hjerte-lunge-redning blev straks påbegyndt med i alt 11 jævnstrømsstød og intravenøs indgift af i alt 450 mg amiodaron og 7 mg adrenalin. Under transporten til det nærliggende lokalsygehus havde patienten alternerende ventrikelflimmer og ventrikulær takykardi. Ved ankomst gjorde man orotrakeal intubation og yderligere to defibrilleringsforsøg, hvorpå patienten opnåede sinusrytme. Der forløb skønsmæssigt 50 minutter, fra patienten faldt om, til stabil egen cirkulation var etableret. Der blev påbegyndt hypotermibehandling af patienten, og patienten blev overflyttet til universitetshospital. Koronarangiografi var uden abnorme fund. Efterfølgende computertomografi (CT) af cerebrum var ligeledes uden abnorme fund, medens CT af thorax, der blev udført på mistanke om lungeemboli, viste bilaterale infiltrater basalt og lungestase. Transtorakal ekkokardiografi viste hypertrofisk venstre ventrikel med en uddrivningsfraktion på 0,30.

Hypotermibehandling fortsatte på intensiv afdeling. Patienten blev sederet med infusion af propofol og remifentanil samt tilkoblet respirator med kontrolleret normoventilation. Cirkulationen blev hurtigt stabiliseret med infusion af noradrenalin og dobutamin samt en samlet positiv væskebalance på 7,5 liter det første døgn. På trods heraf var patienten vedvarende laktatacidotisk med arteriel pH < 7,20 og med stigende laktat (aB-laktat) til 15 mmol/l med base excess faldende til -14 mmol/l. Kontinuerlig venovenøs hæmofiltration blev derfor påbegyndt. Over det efterfølgende døgn normaliseredes pH og aB-laktat.

Hypotermibehandlingen blev afviklet efter 24 timer i henhold til afdelingens instruks. Efterfølgende udviklede patienten tegn til multiorgansvigt og gik ad mortem efter en uge.

Diskussion

Metformin begrænser den hepatiske glukoneogenese, øger insulinfølsomheden og øger det cellulære glukoseoptag [1]. Patogenesen bag MALA tilskrives hæmning af pyruvatdehydrogenase, hvilket faciliteter omdannelse af pyruvat til laktat frem for at indgå i Krebs' cyklus [2]. MALA optræder som følge af metformin-overdosering, nyresvigt med metforminakkumulation til følge eller tilstande med øget laktatproduktion, hvor samtidig metforminbehandling hæmmer leverens evne til at omsætte laktat [2]. Svær vævshypoksi udløst af hjertestop med langvarigt resuscitationsforløb har i aktuelle tilfælde været en medvirkende årsag til laktatacidose og efterfølgende multiorgansvigt.

Mortaliteten ved MALA er beskrevet som op til 50% [3]. Prognosen for MALA afhænger dog af omstændighederne, hvorunder den opstår. I et retrospektivt studie med 13 tilfælde af MALA, der var betinget af metforminoverdosering i suicidaløjemed, overlevede alle [4]. Derimod synes komorbiditet og omfanget af akut organskade at være afgørende for udfaldet. Selvstændige risikofaktorer for dødelig udgang ved MALA er shock ved indlæggelsen og - i særlig høj grad - forlænget prothrombintid [3, 4]. Behov for mekanisk ventilation synes også at være relateret til en dårlig prognose [4]. Niveauet af arteriel pH-værdi og aB-laktat har ikke entydig sammenhæng med udfaldet [3].

Som i nærværende sygehistorie bør MALA haves in mente ved behandlingsresistent laktatacidose. Behandlingen af MALA retter sig primært mod de udløsende faktorer. Nyresubstitutionsterapi såsom hæmodialyse og hæmofiltration er egnede til at korrigere patientens pH-værdi [3]. Endvidere er metformin et dialyserbart molekyle (165 kDa) og vil følgelig elimineres ved førnævnte modaliteter. Længere tids dialyse er påkrævet, idet metformin altovervejende befinder sig intracellulært [5].

Jacob Gamst , Skolemestervej 30, 9000 Aalborg. E-mail: jacob.gamst@rn.dk

Antaget: 25. februar 2010

Først på nettet: 10. maj 2010

Interessekonflikter: Ingen