Methylphenidatinduceret ST-elevations-myokardieinfarkt

Antallet af patienter med diagnosen attention deficit and hyperkinetic disorder (ADHD) er stigende i Danmark, ligesom forbruget af methylphenidat er [1]. Methylphenidat er en centralstimulans, der via hæmning af monoamintransportsystemet øger niveauet af dopamin og noradrenalin i hjernen. Det anvendes primært til behandling af patienter med ADHD. I denne kasuistik beskrives et tilfælde af udbredt myokardieskade over flere indlæggelser, formentlig forårsaget af koronarspasme fremkaldt af methylphenidat. Koronarspasmer er en vigtig årsag til myokardieiskæmi, som kan føre til akut myokardieinfarkt, ventrikulære arytmier og pludselig død [2].

De patofysiologiske mekanismer, der medfører koronarspasmer, er ikke fuldt forstået. Tonus i koronargebetet varierer normalt via fysiologiske mekanismer, men graden af vasokonstriktion kan variere fra komplet okklusion til minimal sammentrækning. De anginøse smerter varierer ligeledes, men opstår, når myokardiets iltkrav overstiger tilbuddet.

Kendte udløsende årsager til koronarspasmer er hyperventilation, kokain, tobak, acetylcholin, histamin og serotonin.

Sygehistorie

En 20-årig mand blev indlagt akut på en koronarafdeling med tre dage varende trykkende brystsmerter uden udstråling. Et elektrokardiogram (ekg) (Figur 1 ) viste 1 1/2 mm ST-elevation i II, III og AVF og troponin T på 0,057 mikrogram/l stigende til 0,127 mikrogram/l (referenceværdi < 0,030 mikrogram/l ). Ved indlæggelsen var patienten i behandling med methylphenidat 10 mg en gang dagligt. Han havde ingen kardielle risikofaktorer. Patienten forlangte at blive udskrevet, inden han blev færdigudredt og -behandlet.

Ved gennemgang af journalen fandt man, at patienten siden 15-års-alderen havde haft et tiltagende misbrug af hash, kokain, amfetamin og ecstasy, men at han var ophørt med dette misbrug to år tidligere. På samme tidspunkt var han blevet sat i methylphenidatbehandling på mistanke om, at han havde ADHD. Han havde i løbet af fem måneder forud for denne indlæggelse været indlagt fire gange på to forskellige hospitaler. Første gang blev han indlagt med forgiftning med methylphenidat (600 mg) og chlorprothixen og de tre efterfølgende gange med brystsmerter, angiveligt uden at han havde taget en overdosis af methylphenidat.

Ved første indlæggelse blev ekg beskrevet med insignifikante 1 mm ST-elevationer i V4-V5 og 1/2 mm i II og III. Han havde under hele indlæggelsen klaget over stikkende smerter i hele kroppen.

Ved anden indlæggelse to måneder senere havde patienten brystsmerter, og ekg viste forandringer i form af ST-elevationer i II, AVF og V4-V6 med senere t-taks-inversion og forhøjede koronarmarkører troponin T 0,47 mikrogram/l og kreatinkinase- myocardial band 29,9 mikrogram/l (referenceniveau < 7 mikrogram/l) normaliseret over fire dage. Der blev foretaget koronararteriografi (KAG), som ikke viste stenoser. Ekkokardiografi viste en uddrivningsfraktion på 45-50%; en evt. regional hypokinesi er ikke beskrevet. Patienten blev udskrevet med diagnosen perimyokarditis. C-reaktivt protein var ved indlæggelsen mellem 4 og 7 mg/l, og patienten var afebril. Han blev indlagt yderligere to gange med diffuse brystsmerter, hvor man havde mistanke om henholdsvis lungeemboli og kronisk obstruktiv lungesygdom i eksacerbation. Der blev ikke taget koronarmarkører ved disse indlæggelser.

Diskussion

Forbruget af methylphenidat er stigende i Danmark og bruges bl.a. ved diagnosen ADHD.

Der er i litteraturen beskrevet både et tilfælde af akut myokardieinfarkt induceret af methylphenidat [3], og tilfælde af akut hjertesvigt og hjertestop [4, 5]. I dette tilfælde fik patienten efter KAG ved anden indlæggelse diagnosen perimyokarditis, men normale infektionstal samt fravær af febrilia og forudgående infektion taler imod denne diagnose. Set i sammenhæng med resten af sygehistorien er det mest sandsynligt, at der er en sammenhæng mellem akut methylphenidatforgiftning og myokardieskade, og også at der er en sammenhæng mellem langvarigt forbrug af methylphenidat i terapeutiske doser og myokardieskade. Samtidig kan man på trods af patientens oplysninger om ophør af misbrug ikke med sikkerhed afvise misbrug som medvirkende årsag.

Man bør således være opmærksom på, at selv patienter, der er i stabil behandling med methylphenidat, kan få brystsmerter og myokardieskade. Hos yngre mennesker, der indlægges med brystsmerter, bør man derfor ud over de klassiske risikofaktorer også spørge til brug og evt. misbrug af methylphenidat.

Den akutte behandling er som hos alle patienter, hvor der er mistanke om akut myokardieinfarkt. Men ved formodet methylphenidatinduceret koronarspasme bør man ydermere iværksætte kardilaterende behandling, f.eks. med nitroglycerin eller calciumantagonister.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Martin Huth Ruwald, Kardiologisk Afdeling P, Gentofte Hospital, Niels Andersens Vej 65, 2900 Hellerup. E-mail: mruwald@hotmail.com

ANTAGET: 27. maj 2011

FØRST PÅ NETTET: 1. august 2011

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

1. Lægemiddelstyrelsen. Mere end tidobling i antallet af personer i behandling med medicin mod ADHD på ti år. www.laegemiddelstyrelsen.dk (14. jan 2011).
2. Stern S, Bayes de Luna A. Coronary artery spasm: a 2009 Update. Circulation 2009;119:2531-4.
3. Thompson J, Thompson JR. Acute myocardial infarction related to methylphenidate for adult attention deficit disorder. J Emerg Med 201038:18-21.
4. Daly MW, Custer G, McLeay PD. Cardiac arrest with pulseless electrical ac tivity associated with methylphenidate in an adolescent with a normal baseline echocardiogram. Pharmacotherapy 2008;11:1311-4.
5. Lægemiddelstyrelsen. Nyt om bivirkninger, 16. december 2010. www.laegemiddelstyrelsen.dk (6. dec 2010).