Metoder til systematisk gennemgang af ældres medicin

Det er ca. 50 år siden, at de thalidomidinducerede fosterskader satte fokus på bivirkninger af medicin. Dette førte til myndighedsregulering af området, hvor det hidtil havde været den enkelte læge, der skulle håndtere evt. skadelige effekter af medicin. Senere blev man klar over, at der specielt var problemer med ældres medicin, og Beers et al foreslog i 1991 et værktøj til medicingennemgang for at registrere uhensigtsmæssige medikamenter [1]. I Danmark indførtes bl.a. indberetningspligt for læger af nye eller alvorlige bivirkninger, og der kom et tiltagende fokus på medicineringsfejl.

I 2011 udsendte Danske Regioner et notat, hvori man foreslog, at der skulle foretages medicingennemgang hos polyfarmacerede patienter [2], og i den seneste version af Den Danske Kvalitetsmodel er medicingennemgang prioriteret med en selvstændig standard, hvor bl.a. spørgsmål om indikation, bivirkninger, dosis og interaktioner skal kunne besvares for hvert lægemiddel. Som hjælp til medicingennemgang hos ældre er der udviklet en række værktøjer.

Internationalt præsenterede Beers et al i 1991 det første værktøj til identifikation af potentially inappropriate medications (PIMs) (Tabel 1), udviklet i Nordamerika på baggrund af en øget opmærksomhed på uhensigtsmæssig brug af medicin hos skrøbelige plejehjemsbeboere. Det var tanken at anvende dette værktøj til kvalitetssikring, forskning inden for sundhedssektoren og som praktisk klinisk guideline [1]. Beers er revideret flere gange, senest i 2012, og intenderes nu brugt til alle over 65 år i USA [3]. I den seneste udgave oplistes 53 lægemidler/-grupper, som er gradueret efter »bør undgås«, »bør undgås ved visse sygdomme og syndromer« og »bør anvendes med forsigtighed«. De tidligere versioner af Beers værktøjer er for nuværende de mest testede, citerede og anvendte værktøjer i litteraturen, mens den nyeste version i sagens natur endnu ikke har været anvendt i samme omfang.

I det seneste årti er der udviklet andre værktøjer med samme formål. En udvikling, der afspejler mangler i de foregående eller skyldes tilpasning til nationale/lokale forhold.

I 2007 blev Screening Tool of Older People’s Presciptions/Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment (STOPP/START) introduceret som en forbedret og europæisk pendant til Beers 2003-opdateringen [4]. De består af 65 STOPP- og 22 START-kriterier. Med STOPP-kriterierne, som er opdelt i ti kategorier/organsystemer, skal man kunne identificere PIMs, mens man med START-kriterierne under seks organsystemer – som de første nogensinde – skal kunne identificere prescribing omission medications (POMs) (Tabel 1) [5]. 30% af kriterierne overlapper Beers 03 [5, 6]. Der arbejdes på en opdatering af STOPP/START. I Danmark står Institut for Rationel Farmakoterapi bag et lignende værktøj, der dog ikke omtales i litteraturen.

Formålet med denne artikel er ud fra litteraturen at belyse krav og ønsker til det ideelle værktøj samt at vurdere fordele og ulemper ved de eksisterende værktøjer med fokus på de to mest brugte: STOPP/START og Beers 03, idet forbedringer i Beers 12-udgaven medinddrages.

RESULTATER

Vi identificerede 28 værktøjer til kritisk gennemgang af ældres medicinlister, heraf var 22 eksplicitte og seks implicitte (Tabel 1). Der er betydelige forskelle mellem værktøjerne, f.eks. indeholder det ultrakorte Improved Prescribing in the Elderly Tool (IPET) kun 14 kriterier [7] og McLeod et al’s kriterier indeholder alternative forslag til behandling [8].

Flere forfattere påpeger fortsat mangler ved de nu publicerede og anvendte værktøjer og samtidig krav og ønsker til det perfekte værktøj (Tabel 2).

Implicit vs. eksplicit

Lund et al mener, at man med et implicit værktøj kan forudse adverse drug related events (ADEs) (Tabel 1) bedre end med et eksplicit [9]. Med det implicitte værktøj kan man bedre balancere risiko og fordel ved en given behandling og se på helheden omkring patienten [10]. Implicitte værktøjer er dog tidskrævende, dyre og svære at implementere i klinisk brug [9, 11], ligesom mangel på specifikke guidelines nedsætter reproducerbarheden og pålideligheden blandt udøverne [5].

Det eksplicitte værktøj er vurderingsfrit og dermed simpelt og billigt [9]. Det er let at implementere og kan forbedre den farmakoterapeutiske praksis [4]. Det påpeges, at et eksplicit værktøj er en forsimpling [12], og der stilles spørgsmål ved, om der kan generaliseres ud over den studiepopulation, det er udviklet fra [13].

Både Beers 03, Beers 12 og STOPP/START er eksplicitte værktøjer.

Over- og undermedicinering

Alle værktøjerne omhandler overmedicinering og beskæftiger sig med seponering af PIMs. De bør dog yderligere tage højde for POMs [10, 14-16], da det kan have en klinisk og økonomisk betydning over tid [15].

STOPP/START udmærker sig netop ved at medinddrage POMs i modsætning til Beers 03 og 12.

Interaktioner, dosis og varighed

Værktøjer til medicingennemgang bør tage højde for relevante lægemiddelinteraktioner, omfatte de hyppigste interaktioner mellem lægemidler og specifikke sygdomme samt indeholde anbefalinger om dosis og varighed af visse behandlinger [14, 17].

I både STOPP/START, Beers 03 og Beers 12 indgår der overvejelser om interaktioner, dosis og varighed. I Beers 03 indgår der ikke interaktioner mellem lægemidler, mens dette indgår i Beers 12. STOPP/START indeholder interaktioner mellem lægemiddel og sygdom under det pågældende organsystem, mens disse interaktioner i Beers 03 og Beers 12 udgør en selvstændig liste.

Brugervenlighed

Flere forfattere omtaler begrebet ease of use, der beskriver et værktøj, der er simpelt og brugervenligt [5, 6, 17]. Dette er nødvendige og essentielle egenskaber, hvis et værktøj skal implementeres i klinisk praksis uanset sektor [18], og opnås bedst med en logisk og systematisk opbygning [17] samt med forslag til alternative lægemiddelvalg, når et givent lægemiddel frarådes [19].

Levy et al anerkender STOPP/START for netop at være hensigtsmæssigt opbygget i organsystemer og kritiserer [6], ligesom Conejos et al [19], Beers 03 for at være uhensigtsmæssigt opbygget med en tilfældig rækkefølge. Beers 12 er i et vist omfang opbygget organ-/sygdomsrelateret. Ingen af de tre indeholder forslag til alternativt lægemiddelvalg.

Tidsforbrug

Der er behov for et tidseffektivt screeningsværktøj, som kan bruges til vejledning i ordinationspraksis og reducere forekomsten af PIMs [11]. Det implicitte værktøj Medication Appropriateness Index (MAI) tager 10-15 min at bruge pr. medikament [5, 6], mens det eksplicitte STOPP/START vurderes at tage 90 sek.-4 min for alle medikamenter [5, 20].

Der foreligger for nuværende ingen opgørelser over tidsforbruget ved anvendelsen af Beers 03 eller Beers 12.

Interraterpålidelighed

Værktøjet skal kunne anvendes af alle typer læger og farmaceuter [16]. En bred målgruppe kræver en høj interraterpålidelighed, hvis værktøjet skal implementeres og give en behandlingsmæssig gevinst [18].

STOPP/START er undersøgt blandt læger og farmaceuter, hvor interraterpålideligheden er fundet god og uafhængig af sektor [5, 18], mens dette ikke er valideret for Beers 03 og Beers 12.

Anvendelsesområde og generaliserbarhed

Ifølge Levy et al består det perfekte værktøj af universelle kriterier, som er fleksible ud over landegrænser [6]. En sådan fleksibilitet er vanskelig at opnå, eftersom medicintilgængelighed, socioøkonomiske standarder, sundhedssystemer og ordinationsmønstre er forskellige [21]. Gallagher & O’Mahony fastslår, at værktøjet skal designes på basis af det enkelte lands medicinske retningslinjer [17].

Levy et al [6] mener, at STOPP/START har størst potentiale for universel anvendelse, og Gallagher et al anfører, at det kan anvendes i mange scenarier, f.eks. primær og sekundær pleje, psykiatri og kirurgi [22].

Opdatering

Jævnlig opdatering med udfasning af obsolete og ikketilgængelige præparater samt inkorporering af ny viden er nødvendig [4, 11, 13, 22]. Konkret foreslås opdatering hvert 3.-5. år [14].

For Beers 03, Beers 12 og STOPP/START er regelmæssig opdatering nødvendig, hvad udviklerne også erkender. Den seneste opdatering af Beers 03 har dog ladet vente på sig i ni år, mens der for STOPP/START’s vedkommende i øjeblikket arbejdes på en opdatering fem år efter første udgave. Begge opdateringsintervaller overstiger de foreslåede og mindsker dermed værktøjernes kliniske relevans.

Identifikation af potentially inappropriate medications og adverse drug related events

Vi har fundet seks studier, hvor STOPP/START sammenlignes med Beers 03. STOPP/START viser sig mest effektiv i samtlige, målt på identifikation af flest PIMs og potentielle ADEs [19, 20, 22-25]. Det skal dog anføres, at fire af studierne er udført af forfatterne bag STOPP/START og er designet og udført i Europa [20, 22-24]. Det ubesvarede spørgsmål er, hvorvidt de PIMs og ADEs, som man identificerer med STOPP/START, er vigtigere og mere klinisk relevante end dem, man identificerer med Beers 03.

Betydning for patientbehandlingen

Vi har fundet 20 studier, hvor man har undersøgt betydningen af disse værktøjer for patientbehandlingen og medicineringssikkerheden på konkrete effektmål. Et grundlæggende problem ved studierne er, at de langt overvejende er observationelle og således kun antyder en sammenhæng mellem det at være udsat for PIMs og en række associerede udfald. Samlet set lader PIMs til at være forbundet med øget risiko for hospitalisering [26], ADEs [12], faldtendens [27] og øgede totale sundhedsudgifter [12], men ikke øget risiko for mortalitet [28]. Det foreløbig eneste randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) tyder på en sammenhæng med dets sekundære effektmål: mortalitet og fald [29]. Disse fund er dog ikke signifikante, hvilket måske skyldes studiets begrænsede styrke (n = 400) og den relativt korte followupperiode på seks måneder. Et større igangværende RCT, hvor man undersøger sammenhængen mellem PIMs og effektmålene fald, genindlæggelser og mortalitet, er endnu ikke publiceret.

DISKUSSION

Beers 03, Beers 12 og STOPP/START er eksplicitte værktøjer, men STOPP/START har en række fordele (Tabel 1). Det forholder sig både til over- og undermedicinering, har en logisk, systematisk opbygning, er fundet tidseffektivt, og interraterpålideligheden er valideret og fundet god. STOPP/START vurderes at have det største potentiale for universel og dermed også dansk anvendelse. Opdateringen af Beers i 2012 vil næppe ændre dette, ikke kun pga. strukturen, men primært pga. ophavsstedet (europæisk vs. amerikansk, jf. nedenstående). I forhold til Beers 03 har Beers 12 dog nogle klare forbedringer, bl.a. den vægtede evidens for hvert kriterie.

Beers 03 har været det mest testede og anvendte værktøj, men det senere udviklede STOPP/START har i samtlige sammenlignende undersøgelser vist sig at være mere effektivt end Beers 03 (hvordan det er i forhold til Beers 12, vides endnu ikke). Det kan skyldes, at sammenligningerne er foretaget i Europa, mens Beers 03 er designet til amerikanske forhold. En sammenlignende undersøgelse foretaget i USA ville være interessant, idet studier har vist, at modifikation af et værktøj til lokale forhold øger prævalensen af PIMs [30].

Gallagher et al anfører, at: »a screening tool by definition must be shown to improve outcome« [17]. Selvom man vha. af STOPP/START og andre kan identificere PIMs, er ingen af ovennævnte udfald entydige pga. det observationelle design, hvorfor gennemførelse af flere randomiserede, kontrollerede forsøg er nødvendig, hvis evidens for forbedring af patientbehandlingen skal etableres. En evidens, som må være en logisk forudsætning for anvendelse af et givent værktøj.

Videre påpeger Gallagher et al, at selv en mindre reduktion i uhensigtsmæssig medicinering vil være omkostningseffektiv, hvis værktøjet er simpelt og billigt at anvende [5], og med en stigende ældrepopulation bør implementering af simple tiltag, der kan forebygge bredt i denne gruppe, overvejes.

KONKLUSION

Sammenlagt synes anvendelse af værktøjer til gennemgang af ældres medicin at kunne reducere risikoen for PIMs, men hvilken betydning, det har for patientbehandlingen, vides ikke med sikkerhed. Der mangler gode studier til at belyse dette – hvorfor det kan synes paradoksalt, at man fra officiel side satser på standardiserede medicingennemgange. Indtil sådanne studier foreligger, synes det dog at være intuitivt rigtigt at foretage medicingennemgange, og her synes STOPP/START at kunne være en god platform, hvis en dansk version udvikles.

KORRESPONDANCE: Christian Chinyama Broge Richelsen, Oluf Bagers Gade 31,
3. th., 5000 Odense C. E-mail: chinyamacbr@hotmail.com

ANTAGET: 12. december 2012

FØRST PÅ NETTET: 8. april 2013

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.