Middelhavskost og hjerte-kar-sygdom

Middelhavskost er baseret på epidemiologiske studier i årtier blevet foreslået at være associeret med lavere mortalitet og forekomst af hjerte-kar-sygdom (CVD), mens evidensen fra interventionelle studier tidligere har været beskeden. I et nyere randomiseret studie har man imidlertid bestyrket formodningen om middelhavskostens forebyggende egenskaber imod CVD.

Interessen for middelhavskost og dennes potentielle kardioprotektive egenskaber opstod for mere end 50 år siden, da Ancel Keys etablerede det internationale Seven Countries Study, der viste en markant lavere forekomst af CVD og mortalitet heraf i middelhavslandene end i Nordeuropa og USA [1]. Dette gav anledning til stor bevågenhed på kostens betydning for CVD, idet de observerede forskelle tilsyneladende ikke alene kunne forklares ud fra effekten på kendte traditionelle risikofaktorer for CVD [2].

Middelhavskost er ikke et veldefineret begreb, men beskrives typisk som traditionelle kostvaner, der oprindelig blev observeret i landene omkring Middel-havet og er karakteriseret ved et højt indtag af olivenolie, frugt, grøntsager, nødder og kornprodukter, et moderat indtag af fisk, fjerkræ og vin til måltiderne og et lavt indtag af rødt kød og mejeriprodukter [3].

I det følgende gennemgås middelhavskost og dennes eventuelle forebyggende egenskaber på CVD samt mulige tilgrundliggende virkningsmekanismer herfor.

VIRKNINGSMEKANISMER

Middelhavskost udgøres af en kompleks sammensætning af en lang række bestanddele med potentielt kardioprotektive egenskaber (Tabel 1). Plausible forklaringsforslag har imidlertid primært været relateret til kostens lave indhold af mættet fedt og høje indhold af monoumættede fedtsyrer, omega-3-polyumættede fedtsyrer og det regelmæssige, moderate indtag af rødvin.

Mættet fedt og S-lavdensitetslipoproteinkoleste-rol blev i Seven Countries Study af Keys udpeget som værende væsentlige risikofaktorer for udviklingen af CVD [1]. Det har sidenhen været den traditionelle
opfattelse, at reduktion i indtaget af mættet fedt er associeret med en lavere risiko for udvikling af CVD. Nyere studier har imidlertid vist, at denne sammenhæng afhænger af, hvilke makronutrienter mættet fedt substitueres med, og der er evidens for en kardioprotektiv effekt, når mættet fedt substitueres med polyumættet fedt [4]. I middelhavskost er olivenolie den primære kilde til monoumættede fedtsyrer, og indtag heraf har været forbundet med gunstige lipidændringer og blodtryksreduktion [5]. De primært fiskederiverede, omega-3-polyumættede fedtsyrer eicosapentaensyre og docosahexaensyre har været kædet sammen med multiple effekter på risikofaktorer for CVD, herunder antiaterosklerotiske, antitrombotiske og antiarytmiske egenskaber, forbedret endotelfunktion samt reduktion i P-triglyceridkoncentra-
tion, hjertefrekvens og blodtryk [6, 7]. Den plantederiverede omega-3-fedtsyre alfa-linolensyre (ALA) har været, og er fortsat, genstand for megen interesse, idet denne ligeledes har været kædet sammen med flere gunstige kardiovaskulære egenskaber. ALA kan i den humane organisme metaboliseres til eicosapentaensyre, men dette sker kun i et meget beskedent omfang [6].

Indtaget af ALA sker fortrinsvis gennem nødder og planteolier. Et moderat indtag af vin har længe været foreslået at være forbundet med fordelagtige kardiovaskulære egenskaber, men nyere studier tyder imidlertid på, at vin ikke er mere kardioprotektivt end andre former for alkohol (f.eks. øl), hvad angår risikoen for CVD [8]. Effekten af alkohol skyldes formentlig hensigtsmæssige indvirkninger på højdensitetslipoproteinkolesterol, hæmostase og oxidativt stress [8].

Det forekommer således sandsynligt, at flere fødevarekomponenter bidrager til den mulige gavnlige effekt af middelhavskost på CVD [9].

EPIDEMIOLOGISKE STUDIER

Middelhavskost har i en række epidemiologiske studier været associeret med reduceret mortalitet og
lavere forekomst af CVD. Et udvalg af de største prospektive kohortestudier fremgår af Tabel 2. Et fællestræk for en lang række af disse studier er anvendelsen af scoringssystemer for den enkeltes indtag af middelhavskost. Disse scoringssystemer, hvoraf der findes flere forskellige, har muliggjort evaluering af
effekten af middelhavskost som kostmønster på sundhed og sygdom frem for blot associationer, der er relateret til enkelte fødevarer. En af de mest benyttede er The Mediterranean Diet (MDT)-score. Denne score er baseret på point tildelt de enkelte fødevarer. Et point tildeles ved indtag af en formodet protektiv fødekomponent (frugt, grøntsager, fisk, nødder m.m.) over den kønsspecifikke medianværdi eller ved indtag af en ikkeprotektiv fødekomponent (kød, mejeriprodukter) under medianværdien. En høj samlet score afspejler således et kostmønster, der afspejler middelhavskost [19].

Som det fremgår af Tabel 2, synes middelhavskost at være tiltagende inverst associeret til forekomsten af CVD-events med stigende MDT-score. Dette er i overensstemmelse med resultaterne af en metaanalyse, der omfattede over to mio. personer fra prospektive kohortestudier. Her blev middelhavskost fundet associeret med en signifikant risikoreduktion på 8% i total mortalitet og 10% i forekomst af CVD og CVD-relateret død for hver to point stigning i MDT-score [20].

INTERVENTIONSSTUDIER

Evidensgrundlaget for en kausal sammenhæng mellem middelhavskost og reduktion i forekomsten af CVD baseret på større interventionsstudier har i mange år været beskedent [21]. De væsentligste interventionelle studier, hvor man har undersøgt effekten af middelhavskost på CVD, er præsenteret i Tabel 3 og Tabel 4.

Et af de første randomiserede interventionsstudier på området var Lyon Diet Heart Study, som viste en samlet risikoreduktion på 73% i forekomsten af nonfatalt akut myokardieinfarkt og CVD-relateret død hos patienter med tidligere myokardieinfarkt ved indtag af middelhavskost, der var rig på specielt ALA, sammenlignet med en vanlig postinfarkt diæt i henhold til datidens rekommandationer fra American Heart Association [22]. Disse fund blev bekræftet efter yderligere opfølgning [23]. I et andet stort interventionsstudie blev der imidlertid ikke fundet evidens for en invers association mellem indtaget af bl.a. ALA og forekomsten af CVD-events hos personer med tidligere myokardieinfarkt [27]. I et mindre, klinisk randomiseret studie benyttede man sig af intervention baseret på kostrådgivning rettet mod indtag af enten en middelhavslignende kost eller en fedtfattig kost baseret på anbefalingerne fra American Heart Association hos personer med tidligere myokardieinfarkt [24]. Sammenlignet med en kontrolgruppe fandt man begge kostinterventioner inverst associeret med CVD-events. Der var imidlertid ingen forskel i risikoreduktion ved indtag af middelhavslignende kost og indtag af fedtfattig kost.

I starten af 2013 blev resultaterne fra et stort interventionsstudie med deltagelse af 7.447 personer med høj risiko for udvikling af CVD publiceret [25]. Deltagerne, der alle var uden dokumenteret CVD, blev ved studiets start randomiseret til enten: 1) en middelhavskost suppleret med ekstrajomfruolivenolie (ca. 50 g/dag), 2) en middelhavskost suppleret med blandede nødder (ca. 30 g/dag) eller 3) en anbefalet fedtfattig kost. Anbefalingerne relateret til denne fedtfattige kost var rettet mod reduktion i det samlede indtag af fedt og bestod overordnet af oplysning om indtag af magert kød, fedtfattige mejeriprodukter, kornprodukter, kartofler, pasta, ris, frugt og grønt [26]. Formålet var at vurdere effekten af primær forebyggelse på forekomsten af myokardieinfarkt, apopleksi og død af CVD. Efter en median opfølgningstid på 4,8 år fandt man, at middelhavskost suppleret med nødder eller ekstrajomfruolivenolie var associeret med en relativ risiko-reduktion på henholdsvis 28% og 30% i opståen af myokardieinfarkt, apopleksi og død af CVD i forhold til fedtfattig kost.

Som det fremgår af Tabel 4, var ændring i totalt fedtindtag i kontrolgruppen minimal på trods af kostrådgivning rettet mod fedtfattig kost. I de to interventionsgrupper udgjorde indtaget af henholdsvis nødder og olivenolie de væsentligste forskelle. På trods af den markante samlede reduktion i CVD ved indtag af middelhavskost suppleret med nødder eller olivenolie var effekten på total mortalitet insignifikant.

DISKUSSION

I epidemiologiske studier synes middelhavskost gennemgående at være associeret med en lav kardiovaskulær morbiditet og mortalitet. Effekten på de hårde endepunkter synes tilmed at øges, desto større tilslutningen er til dette kostmønster. Evidensgrundlaget baseret på interventionelle studier har været mere beskedent og fokuseret på sekundær forebyggelse, men det omfattende spanske studie af Estruch et al [25] har bestyrket formodningen om middelhavskostens potentiale i den primære forebyggelse af CVD. Det forekommer plausibelt, at den mulige gavnlige effekt af middelhavskost på CVD skal tilskrives indtag af flere potentielt kardioprotektive fødekomponenter fra dette kostmønster.

I de omtalte tre interventionelle studier blev deltagerne i kontrolgrupperne anbefalet fedtfattig kost.
I Lyon-studiet [23] og det spanske studie af Estruch et al [25] syntes indtag af middelhavskost at være et bedre alternativ end intervention rettet mod en mere fedtfattig kost. I Lyon-studiet [23] fik interventionsgruppen ud over kostrådgivning om middelhavskost en rapsoliebaseret margarine frem for olivenolie, som ellers traditionelt er den foretrukne planteolie i middelhavsområdet. Det er uvist, om resultaterne fra Lyon-studiet [23] og det spanske studie af Estruch et al [25] kan appliceres direkte på befolkningsgrupper uden for middelhavsområdet. Det er dog plausibelt, at effekten af middelhavskost på de hårde endepunkter kunne være større i en population, hvor der er større kostmæssig forskel mellem de grupper, der sammenlignes, end tilfældet var i studier, der er foretaget i middelhavsområdet. I det lille interventionsstudie af Tuttle et al [24] blev der ikke påvist nogen signifikant forskel i risikoreduktion imellem de to
kostinterventioner, men det skal her bemærkes, at forskellene i næringsstofniveauet i de to grupper var marginal (Tabel 4).

I de amerikanske og europæiske rekommandationer for traditionel hjertevenlig kost anbefales overordnet restriktion i indtaget af mættet fedt (< 7-10 % af det samlede energiindtag) og total fedt (< 25-35 E%). Middelhavskost har mange fællestræk med traditionel hjertevenlig kost, der består af et højt indtag af frugt, grøntsager, bælgfrugter, fisk og fuldkornsprodukter og et lavt indtag af mættet fedt, men adskiller sig i det væsentligste herfra ved et højt indtag af umættede fedtsyrer og et lavt indtag af rødt kød
[3, 28, 29]. Middelhavskost er formentligt det bedst undersøgte kostmønster, og der er tilstrækkelig evidens for at anbefale den til personer med kendt CVD eller med høj risiko herfor. Evidensen for den forventelige effekt i befolkningsgrupper uden for middelhavsområdet baseret på kliniske studier er dog beskeden, og yderligere forskning vil være kærkommen.

Middelhavskost har flere lighedspunkter med ny nordisk mad, som er baseret på et højt indtag af frugt og grønt, fisk og skaldyr, rapsolie, nødder, bær og fuldkorn samt et lavt indtag af rødt kød [30]. Ny nordisk mad udgør med sine lighedspunkter med middelhavskost muligvis et alternativ hertil, men på nuværende tidspunkt er der ikke evidens for en gavnlig effekt baseret på større kliniske studier.

Korrespondance: Christian Bork, Snogebæksvej 43, 8210 Aarhus V.
E-mail: c.bork@rn.dk

Antaget: 19. marts 2014.

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 7. juli 2014

Interessekonflikter: