Migrantstatus og adgang til sundhedsydelser i Danmark

Det danske sundhedsvæsen bygger på princippet om let og lige adgang for alle borgere [1], og Danmark har en universel sygesikring, hvor hovedparten af sundhedsydelserne er gratis. I sundhedsloven defineres personkredsen, som har ret til ydelser i sundhedsvæsenet som personer, der er tilmeldt Folkeregisteret [1, 2]. Hvilke ydelser migranter har ret til at modtage fra sundhedsvæsenet, kommer dermed til at afhænge af, under hvilke vilkår de kommer til Danmark. I denne artikel fokuseres der på formel adgang til sundhedsydelser for personer med forskellig migrantstatus: indvandrere, flygtninge, asylansøgere, udokumenterede migranter og personer, der har været udsat for menneskehandel. Artiklen fokuserer på voksne migranters adgang til sundhedsvæsenet i Danmark og er baseret på eksisterende lovgivning samt retningslinjer på nationalt niveau. Data er indsamlet som et led i EU-projektet European Best Practices in Access, Quality and Appropriateness of Health Services for Immigrants in Europe (EUGATE).

Indvandrere

Indvandrere, der er lovligt bosiddende i Danmark, opnår ved tilmelding til Folkeregisteret ret til at modtage sundhedsydelser på samme vilkår, som danske statsborgere med bopæl i landet har [1]. De får udstedt et sygesikringskort, som giver adgang til gratis behandling hos praktiserende læger og privatpraktiserende speciallæger samt undersøgelse og behandling på hospitaler [1, 3, 4]. Derudover er de berettiget til tilskud til tandlæge- og kiropraktorbehandling, receptpligtig medicin samt psykologbehandling, fysioterapi og fodterapi efter henvisning [1, 3, 4]. Desuden anbefaler Sundhedsstyrelsen, at indvandrere fra områder med endemisk hepatitis B undersøges for kronisk infektion [5].

Asylansøgere

Asylansøgere er ikke dækket af det danske sygesikringssystem og har ikke adgang til sundhedsydelser på samme vilkår som danske statsborgere med bopæl i landet. De er derimod omfattet af Udlændingeservices underholdsforpligtigelse og får adgang til sundhedsydelser gennem et parallelt system. Operatørerne af asylcentrene er ansvarlige for at levere sundhedsydelser til asylansøgere, og disse ydelser finansieres af Udlændingeservice [6]. I asylcentret gennemføres en individuel samtale som en del af den medicinske modtagelse, og asylansøgere fra risikoområder udspørges om symptomer på tuberkulose [7]. Operatørerne af asylcentrene kan direkte initiere sundhedsydelser såsom konsultationer hos praktiserende læger eller vagtlæger, de første tre konsultationer hos psykologer eller psykiatere, de første fem behandlinger hos udvalgte specialister (f.eks. øjenlæger), jordemoderkonsultationer og visse parakliniske test i diagnostisk øjemed [6]. Ifølge udlændingeloven er asylansøgere berettiget til »nødvendig« sundhedsbehandling [8], hvilket i retningslinjerne fra Udlændingeservice uddybes til sundhedsbehandlinger, der er »nødvendige, uopsættelige og smertelindrende" [6]. Dette inkluderer smertebehandling eller behandling, der ikke kan vente, givet at der er en ikke ubetydelig risiko for permanente men, udvikling eller alvorlig progression af sygdom eller kronificering af den pågældende tilstand [6].

Adgang til yderligere sundhedsbehandling end de ydelser, der kan initieres direkte af operatørerne, kræver forudgående godkendelse fra Udlændingeservice. Alle ansøgninger gennemgås individuelt ved en medicinsk vurdering af, om behandling bør igangsættes på nuværende tidspunkt eller kan vente, til asylansøgeren får tilkendt ophold eller vender tilbage til oprindelseslandet [6]. Asylansøgere har ret til akut behandling på hospitaler, og udgifter i relation hertil afholdes af opholdsregionen i henhold til regionernes akutforpligtigelse [1, 3, 6]. Derudover har asylansøgere adgang til tandlægebehandling, når denne ligeledes anses for at være »nødvendig, uopsættelig og smertelindrende" [9]. Kvindelige asylansøgere, der er gravide, modtager desuden undersøgelse ved henholdsvis læge og jordemoder svarende til den standard, der er gældende for danske statsborgere med bopæl i landet [7].

Flygtninge

Anerkendte flygtninge har lovligt ophold i Danmark, og idet de tilmeldes Folkeregisteret, er de lovmæssigt berettiget til sundhedsydelser på samme vilkår som danske statsborgere med bopæl i landet. Det skal dog bemærkes, at hvis flygtningen er en tidligere asylansøger, er det fortsat Udlændingeservice, der dækker udgifter til sundhedsvæsenet, op til udgangen af den efterfølgende måned i hvilken opholdstilladelse er blevet tilkendt [8]. Desuden modtager Danmark ca. 500 kvoteflygtninge årligt gennem en samarbejdsaftale med FN's Flygtningehøjkommissariat (UNHCR) [8, 10]. For kvoteflygtninge er ophold i Danmark betinget af, at de får foretaget en særlig sundhedsundersøgelse, der gennemføres af Den Internationale Organisation for Migration (IOM), og flygtningen samtykker til, at oplysningerne videregives til Udlændingeservice og modtagekommunen [8]. Efter ankomst til Danmark opnår kvoteflygtninge adgang til sundhedsydelser på lige vilkår som danske statsborgere med bopæl i landet. Af særlige tiltag kan nævnes, at traumatiserede flygtninge kan få adgang til vederlagsfri behandling på specialiserede centre for traumatiserede flygtninge [1].

Udokumenterede migranter

Udtrykket udokumenterede migranter dækker over migranter, som ikke har lovligt ophold i Danmark - uafhængigt af hvad årsagen til dette er. Ved registrering hos myndighederne kan udokumenterede migranter opnå ret til sundhedsbehandling på samme vilkår som asylansøgere, givet at de opfylder visse betingelser, såsom at de må tage ophold på et asylcenter [6, 8]. I praksis vil det medføre, at de skal søge asyl eller udrejse fra landet, hvorfor udokumenterede migranter normalt vil være afskåret fra at benytte denne mulighed og kun har meget begrænsede formelle rettigheder for adgang til sundhedsydelser. Ifølge sundhedsloven og lovbekendtgørelsen om ret til hospitalsbehandling har personer, der ikke har bopæl i Danmark, men som midlertidigt opholder sig i landet, ret til akut behandling på et hospital. Regionsrådet kan beslutte, om det under de foreliggende omstændigheder skønnes rimeligt, at behandlingen ydes vederlagsfrit [1, 3]. Sundhedsstyrelsen bekræfter, at læger er forpligtigede til at igangsætte den bedst mulige behandling for en person i akut nød, uafhængigt af personens juridiske grundlag for at opholde sig i landet, men denne forpligtigelse gør sig ikke gældende i samme grad ved elektiv behandling som f.eks. abort [11]. Dette uddybes i et brev Sundhedsstyrelsen udsendte til samtlige ledende embedslæger 9. januar 2003. Der kan efter et samråd gives tilladelse til abort til kvinder uden bopæl i landet, såfremt kvinden har særlig tilknytning til landet [11], men kvinden må som udgangspunkt selv afholde udgiften til in dgrebet, støttesamtaler, tolkebistand og oversættelse af nødvendige dokumenter [12].

Personer, der har været udsat for menneskehandel

Handel med voksne mennesker til tvangsarbejde uden for prostitutionsområdet kendes ikke på nuværende tidspunkt i Danmark, og derfor koncentrerer dette afsnit sig om kvinder, der bliver handlet til seksuel udnyttelse [13]. Handlede kvinder, der kommer i kontakt med myndighederne, har en udrejsefrist på 30 dage, hvor de kan opholde sig i Danmark - denne refleksionsperiode kan udvides til 100 dage, hvis der samarbejdes med myndighederne om planlagt repatriering, eller hvis særlige grunde som eksempelvis lægelige hensyn taler herfor [8, 14]. Personer, der har været udsat for menneskehandel og er i kontakt med myndighederne, er som andre udokumenterede migranter dækket af Udlændingeservices underholdsforpligtigelse [13], men har mulighed for at tage ophold på et krisecenter frem for et asylcenter [15]. Udlændingeservice er sammen med Center mod Menneskehandel ansvarlige for, at kvinderne tilbydes sundhedsfremmende behandling og psykologhjælp [13]. Kvinder, der er handlet til prostitution, kan - selvom de ikke er i kontakt med myndighederne - få adgang til sundhedsbehandling anonymt gennem sundhedsklinikker i København og Fredericia. Kvinderne kan bl.a. testes for seksuelt overførte sygdomme og graviditet samt blive vejledt i sikker prostitutionsadfærd, og det er muligt at henvise kvinderne videre til andre dele af sundhedsvæsenet, inklusive psykolog- og tandlægebehandling [16].

Konklusion

Adgang til sundhedsydelser afhænger af migrantstatus og reguleres i Danmark på forskelligt lovgrundlag (Tabel 1 ). For indvandrere og personer med flygtningestatus reguleres adgangen til sundhedsvæsenet hovedsagelig på baggrund af sundhedsloven, idet disse migrantgrupper bliver tilmeldt Folkeregisteret. Når det drejer sig om asylansøgere, udokumenterede migranter og personer, der har været udsat for menneskehandel, er det udlændingeloven, der sætter rammerne for adgang til sundhedsvæsenet ved alt andet end akut behandling. Dermed er de mest sårbare og udsatte migrantgrupper også dem, der har færrest anerkendte rettigheder i forhold til adgang til sundhedsbehandling. Asylansøgere er underlagt særlige restriktioner i adgangen til behandling, men især udokumenterede migranter og personer, der har været udsat for menneskehandel er udsatte. Udokumenterede migranters adgang til sundhedsvæsenet er et af de mindst regulerede områder i dansk lovgivning, hvorimod der ses politisk velvilje til at yde en ekstra indsats til en særlig udsat undergruppe af udokumenterede migranter. Det gælder personer, der har været udsat for menneskehandel, hvor en national handlingsplan direkte anerkender handlede kvinders rettigheder til sundhedsydelser. I denne artikel beskrives de formelle rettigheder til sundhedsydelser afhængig af migrantstatus baseret på lovgivning og retningslinjer (Tabel 2 ). Spørgsmålene om, hvordan lovgivningen tolkes i praksis, i hvor høj grad sundhedsprofessionelle har kendskab til denne, og hvilke dilemmaer disse rammer kan give anledning til i behandlingssituationer, står ubesvarede, men det er denne lovgivning, der ligger til grund for de sundhedsprofessionelles arbejde og for migranters mulighed for at gøre brug af deres rettigheder. Adgang til sundhedsydelser anerkendes af internationale institutioner som FN som en menneskerettighed for ethvert menneske [17-19]. Lovgivning om adgang til sundhedsydelser for migranter varierer i høj grad mellem lande [18], ligesom praksis kan afvige fra lovgivningen [20]. Der vil derfor også være behov for dokumentation af, hvordan praksis ser ud i Danmark.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Natasja Koitzsch Jensen , Forskningscenter for Migration, Etnicitet og Sundhed (MESU), Afdeling for Sundhedstjenesteforskning, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet, Øster Farimagsgade 5, 1014 København K. E-mail: naje@sund.ku.dk

Antaget: 22. februar 2011

Først på nettet: 25. april 2011

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelser: Generaldirektoratet for Sundhed og Forbrugere, Europa-kommissionen, har finansieret EU-projektet European Best Practices in Access, Quality and Appropriateness of Health Care Service for Immigrants in Europe (EUGATE). Data til dette arbejde er indsamlet i forbindelse med EUGATE-projektet.

Stefan Priebe og Marija Bogic fra Barts and the London School of Medicine and Denstistry, Queen Mary, University of London, takkes for ansvar og koordinering af EUGATE-projektet.

Andrea Gaddini fra Mental Health Unit, Prevention and Health Promotion Department, Agency for Public Health of Latzio Region, takkes for at koordinere undersøgelsen af lovgivning og politikker for migrantgrupper i de inkluderede EU-lande i forbindelse med EUGATE-projektet.

1. www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=130455 (15. jul 2010).
2. www.nyidanmark.dk/da-dk/statistik/integrationsomraadet/begreber_definit… (17. sept 2010).
3. www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=129917 (9. okt 2010).
4. www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=10335 (9. okt 2010).
5. Vejledning om forebyggelse mod viral hepatitis. København: Sundhedsstyrelsen, 2002.
6. Retningslinier for sundhedsbehandling af voksne asylansøgere mv. København: Udlændingeservice, 2006.
7. Standard for asylafdelingens sundhedstjeneste. København: Røde Kors, 2009.
8. www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=133236 (31. aug 2010)
9. Retningslinier for bevilling af tandbehandling til voksne asylansøgere mv. København: Udlændingeservice, 2006.
10. www.nyidanmark.dk/da-dk/Ophold/asyl/kvoteflygtninge.htm (15. jul 2010).
11. http://sundnyt.sst.dk/Tilsyn/Hospitalssoegende_med_falsk_identifikation… (5. mar 2011).
12. www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=10239 (31. aug 2010).
13. Handlingsplan til bekæmpelse af handel med mennesker 2007-2010. København: Minister for Ligestilling, Ministeriet for Flygtninge, Indvandrere og Integration, Udenrigsministeriet og Justitsministeriet, 2007.
14. www.centermodmenneskehandel.dk/Menu2/lovgiving/lovgivning-vedrorende-ud… (9. nov 2010).
15. www.centermodmenne skehandel.dk/Menu2/hjaelp-til-ofre-for-menneskehandel/sundhedstilbud (9. nov 2010).
16. www.centermodmenneskehandel.dk/Menu2/hjaelp-til-ofre-for-menneskehandel (17. dec 2010).
17. International Organization for Migration. Health of migrants - the way forward. Report of a global consultation. Madrid, WHO, 2010.
18. Peiro MJ, Benedict R, red. International Organization for Migration. Health care for undocumented migrants in the EU: concepts and cases. Donau: Donau Universität Krems, Center for Health and Migration, 2009.
19. www.menneskeret.dk/internationalt/fn/fn's+verdenserkl%c3%a6ring (18. jan 2011)
20. Huma Network. Health for undocumented migrants and asylum seekers network. Access to health care for undocumented migrants and asylum seekers in 10 EU countries. Law and practice. www.huma-network.org (18 jan 2011).