Mikroskopisk kolit - en overset diagnose? - en sekundærpublikation

Mikroskopisk kolit består af kollagen kolit og lymfocytær kolit, og begge tilstande karakteriseres ved vedvarende, vandig diaré uden blodtilblanding, en normalt udseende slimhinde undersøgt ved kolonoskopi og normale radiologiske forhold. De histopatologiske forandringer er imidlertid forholdsvis specifikke. Mikroskopisk kolit har indtil for nylig været betragtet som en relativ sjælden tilstand, men i to nyligt publicerede epidemiologiske studier på re-gionale materialer fra Örebro og Olmsted County i Minnesota er det vist, at incidensen er langt højere end tidligere antaget, og diagnosen bør overvejes hos især ældre kvinder med de nævnte symptomer.

Diagnosen mikroskopisk kolit omfatter de to tilstande: kollagen kolit og lymfocytær kolit, som klinisk er karakteriseret ved vedvarende, vandig diaré uden blodtilblanding og ved en normalt udseende tarmmucosa undersøgt ved koloskopi samt normale radiologiske forhold [1]. Derimod er de histopatologiske forandringer forholdsvis specifikke. Sygdommen har indtil for nylig været betragtet som relativ sjælden.

Ætiologi og patogenese

Årsagen til mikroskopisk kolit er ukendt. Det menes, at sygdommen opstår som følge af et dysreguleret immunologisk respons på luminale eller epiteliale antigener, men det er ikke lykkedes at finde den tilgrundliggende defekt. Også galdesyrer, toksiner, infektiøse agenser og forskellige medikamenter, herunder nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID) og syrepumpehæmmere, er uden held blevet undersøgt. Prævalensen af visse autoimmune tilstande, bl.a. reumatoid artritis, hypertyroidisme, diabetes mellitus, sklerodermi og cøliaki, er øget ved mikroskopisk kolit, og man har derfor uden held forsøgt at identificere en relation til bestemte vævstypeantigener eller surrogatmarkører i serum, der kunne være med til at identificere patienter med mikroskopisk kolit [2, 3].

Ved både kollagen kolit og ved lymfocytær kolit er fæcesvolumen på 500-750 g i døgnet med elektrolytindhold som ved sekretorisk diaré, og volumen synes at være relateret til intensiteten af inflammationen i lamina propria [4].

Epidemiologi

I to nyligt publicerede studier fra henholdsvis Örebro, Sverige, [5] og Olmsted County, Minnesota, USA, [6] rapporteres der om en stor øgning i incidensen af mikroskopisk kolit over de seneste to årtier. Den svenske undersøgelse, som omfattede 1.028 patienter med ublodige diaré, viste, at 97 (9,5%) opfyldte de diagnostiske kriterier for mikroskopisk kolit (51 med kollagen kolit og 46 med lymfocytær kolit). Medianalderen var henholdsvis 64 år for kollagen kolit og 59 år for lymfocytær kolit med en overhyppighed blandt kvinder, m/k-ratio: 7,5:1 for kollagen kolit og 2,1:1 for lymfocytær kolit. Fra perioden 1993-1995 til 1996-1998 var incidensen for kollagen kolit steget fra 3,7 til 6,1 × 105 , og for lymfocytær kolit var incidensen steget fra 3,1 til 5,7 × 105 [5]. I det amerikanske materiale fandtes lignende tal, idet incidensen (pr. 105 ) af mikroskopisk kolit var steget fra 0,8 i perioden 1985-1989 til 2,6 i 1990-1993, 10,3 i 1994-1997 og 19,1 i 1998-2001 [6].

Diagnostiske kriterier

De patologiske forandringer for kollagen kolit og lymfocytær kolit er ikke patognomiske, men kan ses ved en række andre inflammatoriske tilstande i colon (Tabel 1 ). Såfremt de karakteristiske kliniske fund er til stede, og hvis koloskopien viser normale eller tilnærmelsesvist normale forhold, kan diagnosen dog stilles med forholdsvis stor sikkerhed.

Ved både kollagen og lymfocytær kolit infiltrerer et betydeligt antal CD8+ T-lymfocytter epitelet og overstiger 20% af overfladecellerne. Herudover ses et varierende inflammatorisk infiltrat i lamina propria, bestående af CD8+ T-celler, eosinofile og neutrofile granulocytter samt mastceller. Et fortykket, diffust kollagenbånd lejret lige under overfladeepitelet er nødvendigt for at stille diagnosen kollagen kolit. De fleste eksperter er enige om, at tykkelsen af dette bånd i velorienterede biopsier skal være mindst 10 μm (den normale basalmembran er 3 μm tyk), men man skal være opmærksom på fejlvurdering af tangentielt skårede basalmembraner. Sekundære forandringer såsom mucindepletering og mucosaatrofi kan ses, mens abnorm kryptarkitektur derimod ikke findes ved kollagen kolit. I øvrigt bør andre årsager til kolitis, herunder colitis ulcerosa, Crohns sygdom, infektioner, divertikelsygdom og amyloidose, udelukkes gennem grundige kliniske og parakliniske undersøgelser og en omhyggelig histopatologisk vurdering.

Behandling

Spontanremissionen ved mikroskopisk kolit er høj, og kun få kontrollerede studier er hidtil blevet udført på kollagen kolit-patienter, mens der ikke foreligger kontrollerede studier over behandling ved lymfocytær kolit. Derfor er behandlingen fortsat overvejende empirisk. En relevant terapeutisk angrebsvinkel er eliminering af indtagelse af stoffer, der kan stimulere tarmens sekretion som f.eks. koffein og NSAID-præparater, hvorpå 5-aminosalicylsyre i standarddosering for kronisk inflammatorisk tarmsygdom eventuelt kan forsøges. I et Cochrane-review [7], som i 2003 blev gennemgået i Ugeskrift for Læger, kom man frem til den konklusion, at budesonid (9 mg i døgnet) samt vismut subsalicylat (ikke markedsført i Danmark) er effektivt ved den initiale behandling af kollagen kolit (dvs. de første otte uger efter diagnosticering). Imidlertid mangler der kontrollerede og valide studier, hvori man fokuserer på remissionsbevarende langtidsbehandling af mikroskopisk kolit og på behandling af nydiagnosticeret lymfocytær kolit.

Prognose

Mikroskopisk kolit har et benignt forløb, selv om patienterne ofte i perioder er invaliderede. Tilstanden svinger mellem aktive og inaktive faser, ligesom det ses ved de øvrige kroniske inflammatoriske tarmsygdomme, colitis ulcerosa og Crohns sygdom. I enkelte tilfælde er mikroskopisk kolit beskrevet at udvikle sig til colitis ulcerosa eller Crohns sygdom, men det er omdiskuteret, hvorvidt dette i virkeligheden skyldes en fejlagtig primærdiagnose eller variationer i histopatologien ved mikroskopisk kolit. Cancerrisikoen, inklusive risikoen for kolorektal cancer, og mortaliteten er som i baggrundsbefolkningen [8].

Hvordan stilles diagnosen?

Den øgede incidens af mikroskopisk kolit kan delvist skyldes ændrede diagnostiske kriterier og en øget opmærksomhed på sygdommen. Symptomerne på mikroskopisk kolit er ofte invaliderende, og den nuværende behandling er lang tfra optimal. Da nye behandlinger således er nødvendige, er det vigtigt at identificere så mange tilfælde som muligt, dels ved at øge klinikerens opmærksomhed på tilstanden, dels ved i tilfælde af karakteristiske symptomer uden koloskopiske forandringer at udtage biopsimateriale til histopatologisk undersøgelse. Det er også vigtigt at tage biopsier fra forskellige segmenter af colon, idet tætheden af infiltrationen med intraepiteliale lymfocytter og aflejringer af kollagen varierer. Involvering af venstre colonhalvdel er mindre hyppig end involvering af højre, og i biopsier fra venstre colonhalvdel alene overses ca. 10% af alle tilfælde [9]. Det anbefales derfor, at skopøren også tager biopsier fra colon transversum eller colon ascendens.

Konklusion

Patologens rolle ved diagnosticeringen af mikroskopisk kolit er tydeliggjort i det nyligt publicerede svenske materiale, hvori der også er fokuseret på besværlighederne med at nå frem til den rette diagnose. Ved at sammenholde de histologiske fund med den kliniske anamnese og symptomerne vil patologen i langt de fleste tilfælde kunne stille diagnosen, men det er essentielt, at skopøren husker at tage biopsier, også hvis alt ser »normalt« ud, og at der på rekvisitionen påføres relevante kliniske informationer, f.eks. »voluminøse vandige og ublodige diaréer« og »normalt udseende colonslimhinde«.

Ole Haagen Nielsen, Medicinsk Gastroenterologisk Afdeling C, Amtssygehuset i Herlev, DK-2730 Herlev.

E-mail: ohn@dadlnet.dk

Antaget: 29. november 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

This article is based om a study first reported in The Lancet 2004;364:2055-7.