Militær assistance ved transport af patienter til akut ballonudvidelse

Prognosen for patienter med akut ST-elevations-myokardieinfarkt (STEMI) afhænger af, hvor hurtigt de når frem til revaskulariserende behandling i form af fibrinolyse eller akut ballonbehandling (primær perkutan koronarintervention (pPCI)) af den lukkede koronararterie [1-3]. I Danmark benyttes udelukkende pPCI, idet man i DANAMI-II-undersøgelser og andre studier har påvist, at der opnås yderligere prognostisk gevinst ved pPCI frem for ved trombolytisk behandling [4, 5]. Dette gælder, uanset om patienten indlægges lokalt og skal omvisiteres, eller om patienten visiteres direkte fra skadestedet til en højt specialiseret invasivafdeling med henblik på pPCI [2, 5]. Nedenstående sygehistorie viser, hvordan præhospital diagnostik og visitation til en højt specialiseret enhed kan finde sted på trods af lang afstand og en snestorm med store mængder sne på vejene.

SYGEHISTORIE

En 64-årig mand, der havde haft hypertension og sjældne anfaldsvise brystsmerter igennem tre år, fik torsdag den 7. januar 2010, kl. 10.00, voldsomme brystsmerter med udstråling til begge arme efter at have skovlet sne i en time på sin arbejdsplads. Den gennemsnitlige snedybde var 65 cm i patientens hjemby, Hvidbjerg ved Thyholm, og politiet frarådede al udkørsel pga. sne og snefygning med drivedannelse på over en meter. Patienten søgte hjem, og hans hustru ringede kl. 10.15 til egen læge, der straks alarmerede 112. Egen læge ankom til fods på patientens adresse kl. 10.35 og gav præhospital behandling med nitroglycerin og magnyl, anlagde venflon samt optog 12-afledningers-elektrokardiogram (ekg) (Figur 1 A). Pga. snemængderne disponerede alarmcentralen over et militærkøretøj, der var lokaliseret ved Falck i Hurup. Kl. 11.00 ankom militærkøretøjet til patientens hjem (Figur 1B) og fragtede egen læge og patienten gennem sneen til et rendezvous med lægebilen fra Holstebro. Lægebilen mødte den pansrede mandskabsvogn kl. 11.15, og ambulancelægen kørte med militærkøretøjet mod Holstebro. Kl. 11.29 modtog Herning Sygehus et telemedicinsk ekg fra ambulancen og videresendte dette til Aarhus Universitetshospital, Skejby, via GSM-nettet. Ekg'et viste ST-eleva-tioner i afledning I og afledninger, der tydede på et anteriorlateralt myokardieinfarkt.

Patienten blev visiteret til pPCI på Aarhus Universitetshospital, Skejby. Kl. 11.25 gik militærkøretøjets snekæder i stykker og blev taget af. Kl. 11.40 ankom køretøjet til Holstebro Sygehus, og patienten blev overflyttet til en ambulance. Han fik her heparin. I Holstebro var snedybden 38 cm, og der var fortsat fygning. Ambulancen kørte mod Aarhus Universitetshospital, Skejby kl. 11.58. Under transporten fik patienten nitroglycerin, clopidogrel, fentanyl og nitroglycerinspray. Han havde turevise smerter under hele den 158 km lange transport til Skejby (Figur 1C). Kl. 14.15. ankom patienten til Aarhus Universitetshospital, Skejby, hvor der blev udført pPCI på venstre kranspulsåre.

Første intervention var gennemført kl. 14.50. Proceduren afsluttedes kl. 15.05 (Tabel 1 ). Patienten var i velbefindende.

Der var forhøjede hjertemarkører med plasma-kreatinkinase-isoenzym-myocardial band på 109,4 mikrogram/l (normalt niveau under 10 mikrogram/l og troponin-T på 3,02 mikrogram/l (normalt under 0,10 mikrogram/l). Ekkokardiografien viste let hypokinesi anteriort lateralt med nær normal uddrivningsfraktion på 55.

Ved kranspulsåreundersøgelsen fandt man også forsnævring af højre kranspulsåre. Patienten blev henvist til PCI af denne efter fire uger.

DISKUSSION

Sygehistorien viser, at dårligt vejr og lange afstande mellem patienten og en højt specialiseret enhed ikke hindrer brug af telemedicinsk præhospital fjerndiagnostik og omvisitation af en patient med STEMI til en højt specialiseret enhed mhp. pPCI. Det er logistik og samarbejde på tværs af forskellige instanser, der afgør, om patienten kan tilbydes den bedste behandling. Forudsætningerne for omvisitationen var et samarbejde mellem sygehusvæsenet og militæret, hvor militæret stillede et køretøj og personale til rådighed. Desuden var det en forudsætning, at en ambulancelæge ledsagede hhv. ambulancen og militærkøretøjet under transporten til den højt specialiserede enhed, hvorved præhospital medicinering kunne finde sted. I områder uden ambulancelæger forudsætter præhospital visitation, at ambulancereddere uddannes til at varetage den observation og behandling, som kræves under forlængede transporttider, eller såfremt patientens tilstand ændres under transporten, samt velfungerende ordninger for rendezvous-kørsel med en lægebil ved transport af patienter over længere afstande.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Christian Juhl Terkelsen, Hjertemedicinsk Afdeling B, Aarhus Universitetshospital, Skejby, Brendstrupgårdsvej 100, 8200 Aarhus N.

E-mail: christian_juhl_terkelsen@hotmail.com

ANTAGET: 14. juli 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

TAKSIGELSE: Tak til KRAK for gratis gengivelse af KRAKs vejkort.

1. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP et al. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation 2004;109:1223-5.
2. Boersma E, Maas A, Deckers JW et al. Primary coronary angioplasty vs. thrombolysis group: does time matter? A pooled analysis of randomize d clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J 2006;27:779-88.
3. Cannon CP, Gibson CM, Lambrew CT et al. Relationship of symptom-onset-to-ballon time and door-to-ballon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction. JAMA 2000;283:2941-7.
4. Grines CL, Browne KF, Marco J et al. A comparison of immediate angiopasty with trombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Eng J Med 1993;328:673-82.
5. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K et al. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349:733-42.