Miltcyster - patogenese, diagnostik og behandling

Miltcyster er sjældne og deres symptomatologi afhænger af cystens størrelse. De små er i reglen asymptomatiske og diagnosticeres tilfældigt (1). Store cyster giver derimod ofte trykken eller smerter lokalt. Symptomerne forårsages af kompression og dislokation af tilstødende organer samt af den øgede tension i miltkapslen (2). Med denne sygehistorie ønsker vi at belyse aspekter vedrørende patogenese, diagnosticering og behandling af specielt benigne non-parasitære miltcyster.

Sygehistorie

En 65 - årig mand blev udredt for ryggener. Der blev konstateret en udfyldning i venstre hypochondrium, og en CT afslørede en 11 × 12 × 15 cm stor, glatvægget, homogen miltcyste med mulig relation til pancreas. Endvidere var der tre større cyster i leveren og tre mindre cyster i venstre nyre. Miltcystens væg var forkalket og få mm tyk. Cysten dislokerede de omkringliggende organer. En efterfølgende MR-scanning med MR- koledoko-pankreatikografi (MRCP) afkræftede kommunikation mellem cysten og pancreas. Fraset en ukompliceret operation for hernia inguinalis dxt. og nephrolithiasis dxt. flere år forinden, var anamnesen upåfaldende. Der var ingen dispositioner i form af traumer eller infektioner. Den objektive undersøgelse viste normale forhold bortset fra forhøjet blodtryk. Ekinokokantistoftiter var negativ, og måling af p -aldosteron samt øvrige blodprøver viste normale forhold. Patienten blev asymptomatisk, efter at miltcysten UL-vejledt var tømt for 1.300 ml hvidlig væske. En cytologisk og mikrobiologisk undersøgelse af væsken afslørede sterile forhold uden patologisk indhold af amylase. Den histologiske diagnose var hæmoragisk væske. Der blev foretaget UL - scanning to og otte måneder senere, hvor miltcysten fandtes at være gendannet. Patienten afslog tilbud om laparoskopisk operativ behandling.

Diskussion

Sygehistorien illustrerer nogle af de mange problemer, der er relateret til miltcysters patogenese, diagnose og behandling.

Patogenese. Miltcyster klassificeres som ægte eller uægte/pseudocyster afhængigt af tilstedeværelsen af en epitelial kant. De ægte klassificeres videre som parasitære (hydatid, Echinococcus granulosus ) og non-parasitære, mens de uægte/ pseudocyster klassificeres i posttraumatiske (hæmoragiske) og endoteliale (1-5). De hyppigst forekommende er de parasitære og posttraumatiske afhængig af geografien (6). Cysten i denne sygehistorie var ikke en pancreasrelateret pseudocyste, idet amylaseindholdet var lavt. Konklusivt var cysten formentlig posttraumatisk, idet indholdet var hæmoragisk (1).

Diagnose. CT, UL- og MR-scanning er alle gode diagnostiske modaliteter ved miltcyster (1, 7), men også farve-Doppler-UL benyttes til at afsløre fx hæmangiomer (6). Supplerende undersøgelser af cysteindholdet (amylase, bakteriologi-, parasitologi- og cytokeratinbestemmelse) samt Ekinokokantistoftiter og faktor VIII - antigen-bestemmelse, kan give den endelige diagnose (3). I denne sygehistorie var der ved ingen af disse supplerende undersøgelser positive fund, hvorfor cysten blev klassificeret som posttraumatisk.

Behandling. Parasitære cyster (hydatidose) behandles medicinsk med bendazoler efterfulgt af UL-vejledt injektion af chlorhexidin/brintoverilte (larvedrab) og evt. kirurgi (5). Store (> 4 cm i diameter) eller symptomgivende cyster skal behandles kirurgisk, da der hyppigt tilkommer komplikationer (infektion, ruptur, anafylaktisk shock og haemorrhagia) ved konservativ behandling (1, 7, 8). Minimal invasiv miltbevarende kirurgisk behandling anbefales primært for at mindske risikoen for efterfølgende infektion med kapselbærende bakterier som fx streptokokker (6, 8, 9). Laparoskopisk fenestrering/dekapsulering anbefales som førstevalg, da metoden er relativ simpel og sikker (6, 10). Er cysten lokaliseret til en af miltens poler, anbefales der laparoskopisk partiel splenektomi forudgået af angiografi af milten, da der er store individuelle forskelle i miltens karforsyning (10).

Mark Berner Hansen , Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling K, H:S Bispebjerg Hospital, 2400 København NV.

Antaget den 20. september 2002.

Amtssygehuset i Glostrup, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling D og Radiologisk Afdeling.