Mindfulness-baseret kognitiv terapi er effektiv i behandlingen af tilbagevendende depression

Ifølge verdenssundhedsorganisationen WHO (2015) vurderes depression at være blandt de største sygdomsbyrder på verdensplan [1]. Depression er associeret med høj psykosocial lidelse, forøget selvmordsrisiko og kraftig funktionsnedsættelse. Det er vurderet, at depression koster samfundet 113 mia. euro årligt alene i Europa [2].

Livstidsprævalensen varierer i forskellige studier, og rangerer fra 9% op til 19% [3]. For hver depressiv episode øges risikoen for tilbagefald. Efter den første episode er risikoen for tilbagefald omkring 50%, mens risikoen efter tre episoder er omkring 80% [4]. Effektiv behandling og forebyggelse af tilbagevendende depression er derfor essentiel.

Mindfulness-baseret kognitiv terapi (MBKT) er et manualiseret gruppebehandlingsprogram, der er udviklet til forebyggelse af tilbagefald hos personer, der lider af tilbagevendende depression. MBKT-programmet er udviklet af Zindel Segal fra Toronto University, Mark Williams fra Oxford University og John Teasdale fra Cambridge University og er baseret på en teoretisk model for kognitiv sårbarhed over for tilbagefald [5]. Ifølge den teoretiske baggrund for MBKT er personer, der har haft tidligere episoder af depression, karakteriseret ved en øget kognitiv sårbarhed over for at få en
ny episode af depression. Sårbarheden medfører, at et nedsat stemningsleje lettere kan reaktivere tidligere dysfunktionelle kognitive mønstre og et netværk af kognitive, affektive, adfærdsmæssige og somatiske symptomer skabt af tidligere depressive episoder. MBKT er udviklet til at forebygge, at en reaktivering af selvforstærkende symptomer eskalerer til en ny depressiv episode.

MBKT er en gruppebaseret intervention, som foregår over otte sessioner fordelt på otte uger med to en halv time pr. gang. Hertil kommer en stilhedsdag og dagligt hjemmearbejde. I MBKT integrerer man elementer af kognitiv adfærdsterapi med klinisk træning i mindfulness-meditation fra mindfulness-baseret stressreduktion (MBSR)-programmet, som tidligere er blevet beskrevet i Ugeskrift for Læger [6]. Mindfulness kan defineres som en bestemt måde at være opmærksom på, der er karakteriseret ved bevidst observation af nuværende oplevelser, herunder tanker, emotioner og kropsfornemmelser uden at dømme og evaluere dem [5]. Kombinationen af mindfulness-teknikker og elementer af kognitiv adfærdsterapi øger ifølge den teoretiske model deltagernes evne til at erkende, når dysfunktionelle tankemønstre automatisk aktiveres, samt til i højere grad at kunne frigøre sig fra disse tankemønstre.

Siden 2000 har man i en række randomiserede kontrollerede studier (RCT) undersøgt effekten af MBKT som forebyggende behandling af tilbagevendende depression. Grundet den stigende videnskabelige evidens blev MBKT i 2009 inkluderet i det britiske National Institute for Health and Clinical Excellences anbefalinger til forebyggende behandling af tilbagevendende
depression hos personer, der har haft tre eller flere tidligere episoder af depression [7]. I det efterfølgende afsnit gennemgår vi evidensen.

EVIDENS FOR MINDFULNESS-BASERET
KOGNITIV TERAPI SOM FOREBYGGENDE
BEHANDLING AF TILBAGEVENDENDE DEPRESSION

I den nyeste metaanalyse fra 2016 analyserede man ni RCT’er med 1.258 deltagere, der havde haft tre eller flere tidligere episoder af depression og var i fuld eller delvis remission [8]. I Tabel 1 vises en oversigt over de inkluderede studier. I metaanalysen fandt man, at MBKT gennemsnitligt reducerede risikoen for tilbagefald over 60 uger med 31% sammenlignet med risikoen for tilbagefald hos kontrolgrupper. Kontrolgrupperne blev behandlet med enten: vedligeholdende antidepressiva, et otteugers psykoedukationsprogram eller uspecificeret vanlig behandling (TAU). TAU kan være både psykoterapi, antidepressiva og ingen aktiv behandling.
I seks af de inkluderede RCT’er brugte man aktive kontrolgrupper (enten vedligeholdende antidepressiva eller psykoedukation) og fandt, at MBKT reducerede risikoen for tilbagefald med 21% i forhold til de aktive kontrolgrupper. I fire RCT’er, hvor man sammenlignede med vedligeholdende antidepressiva, fandt man at MBKT reducerede risikoen for tilbagefald over 60 uger med 23%. Det er værd at bemærke, at man i de fire RCT’er ikke havde fundet en signifikant større effekt af MBKT end af vedligeholdende antidepressiva, men når man kombinerede de fire studier, fremkom der en lille signifikant effekt. Selvom MBKT kan reducere risikoen for tilbagefald fra omkring 80%, er det værd at bemærke, at på trods af de lovende resultater fik 38% stadig tilbagefald i løbet af de 60 uger efter MBKT. Der er derfor brug for viden om, hvordan effekten kan optimeres, og hvem der har mest gavn af MBKT.

Metaanalysen supplerer en tidligere metaanalyse med seks RCT’er med 593 deltagere, hvor man fandt en større effekt (34%) af MBKT end af uspecificeret vanlig behandling eller placebomedicinsk behandling (sukkerpiller foregivet at være antidepressiva). Denne effekt var størst blandt personer, der havde haft tre eller flere episoder af depression (43%) [9].

Af de ni RCT’er er især to større studier værd at beskrive i detaljer:

I 2014 udgav Williams et al resultaterne af en større RCT, hvor man sammenlignende MBKT med TAU og et otteugers psykoedukationsprogram (CPE), som inkluderede alle elementer fra MBKT-programmet foruden den systematiske træning i mindfulness-meditation [10]. I studiet indgik 274 deltagere, der havde haft tre eller flere tidligere episoder af depression, og man fandt en tendens til en større effekt af MBKT end af CPE og TAU over et år, men effekten var kun signifikant for den mest sårbare gruppe af deltagere, som havde en historie med barndomstraumer. I studiet fandt man desuden en signifikant sammenhæng mellem dosis af daglig mindfulness-træning og den præventive effekt [11].

I 2015 udgav Kuyken et al resultaterne af den hidtil største kliniske undersøgelse af MBKT til dato [12].
I undersøgelsen sammenlignede man den forebyggende effekt af MBKT med vedligeholdende antidepressiva over to år. I studiet indgik 424 deltagere, der havde haft tre eller flere tidligere episoder af depression og blev randomiseret til enten MBKT plus støtte til at trappe ud af antidepressiv medicinsk behandling eller fortsættelse af antidepressiv medicinsk behandling. I oprundede procentangivelser trappede 71% i MBKT-gruppen ud af den medicinske behandling, 17% reducerede dosis, mens 13% blev på dosis. Man fandt en tendens til en større effekt af MBKT end af vedligeholdende antidepressiva, men effekten var kun signifikant for deltagere, som havde en historie med barndomstraumer. MBKT og vedligeholdende antidepressiva var ligeværdige, hvad angår omkostningseffektivitet og livskvalitet.

I tillæg til de primære analyser af tilbagefaldsrisiko, viser subanalyser samlet i den nuværende litteratur en tendens til, at MBKT er mest effektiv hos sårbare grupper med: 1) start på første depressive episode i teenageårene, 2) barndomstraumer, 3) ustabil remission, 4) tre eller flere tidligere episoder og 5) residuale depressive symptomer [8, 9, 13, 14].

MINDFULNESS-BASERET KOGNITIV TERAPI
TIL REDUKTION AF DEPRESSIVE SYMPTOMER
I ET BREDERE SPEKTRUM AF DEPRESSIVE
LIDELSER OG ANDRE SYGDOMSFORLØB

Selvom MBKT er udviklet som forebyggende behandling af tilbagefald hos personer, der lider af tilbagevendende depression, viser nyere forskning lovende
resultater for brug af MBKT til reduktion af depressive symptomer i et bredere spektrum af depressive lidelser. For eksempel fandt man i en RCT med 173 deltagere med behandlingsresistent depression, at de depressive symptomer blev reduceret signifikant mere hos MBKT-gruppen end hos en aktiv kontrolgruppe (Health Enhancement Programme), hvor der var tale om samme behandlingstid samt terapeut- og gruppekontakt [15]. Chiesa et al [16] fandt i en lille RCT med 43 deltagere, at blandt personer, der havde haft en eller flere depressive episoder og ikke responderede på behandling med antidepressiv medicin, var MBKT signifikant mere effektiv til reduktion af depressive symptomer både efter behandling og ved 26-ugers opfølgning end et otte ugers psykoedukationsprogram.

Forskning tyder også på, at MBKT kan være en effektiv tillægsbehandling til reduktion af komorbide depressive symptomer ved en række fysiske og psykiske sygdomme [17]. For eksempel viste en metaanalyse fra 2012, at kræftpatienter og kræftoverlevere med depressive symptomer kunne have gavn af MBSR eller MBKT [18].

Pga. teorien og hypotesen om, at mindfulness-
træning kan forebygge depressive episoder, er der ved Oxford Mindfulness Center på Oxford University for nylig påbegyndt en stor randomiseret undersøgelse af den forebyggende effekt af mindfulness-træning hos skoleelever i alderen 11-14 år. Teenageårene er karakteriseret ved en forøget risiko for udvikling af første depressive episode. I projektet indgår 6.000 elever, som følges over to år, og der måles blandt andet på risikoen for at få en depressiv episode [19].

FREMTIDIG FORSKNING

I et nyligt publiceret review fra American Psychologist gives der en række anbefalinger til fremtidig forskning inden for feltet [17]. I den fremtidige forskning bør man løbende integrere grundforskning i mekanismer med klinisk forskning med henblik på at få en øget forståelse for: 1) hvilke populationer der har mest gavn af MBKT, 2) testning og udbygning af det teoretiske rationale, og 3) hvilke kontekster der fremmer eller mindsker behandlingseffekten; herunder internetbaseret terapi. I den forbindelse er der brug for studier, hvor man i højere grad, end det er sket tidligere, kan kontrollere for den nonspecifikke effekt af terapeut- og gruppekontakt samt øge forståelsen af psykologiske, neurobiologiske og genetiske virkningsmekanismer og moderatorer i MBKT sammenlignet med andre foretrukne behandlinger såsom vedligeholdende antidepressiv medicin [20-22]. Endelig er der brug for forskning i, hvordan terapeuters træning og kompetencer påvirker den kliniske effekt samt forholdet mellem dosis af daglig mindfulness-træning og den præventive effekt.

PROBLEMATIKKER OG UDFORDRINGER

I England er det offentlige sundhedsvæsen gået i gang med at udvide tilbuddet af MBKT-behandling til forebyggelse af depression, men forskere og klinikere har fremhævet vigtigheden af at sikre kvaliteten og integriteten af MBKT-behandlingerne og -terapeuterne i takt med, at udbuddet udvides [23, 24]. Et netværk af klinikere og forskere har udviklet retningslinjer for træning og undervisning af MBKT-terapeuter, hvor der inkluderes en etableret personlig mindfulness-praksis samt grundig professionel træning og supervision, før man som fagperson begynder at undervise (se www.mindfulnessteachersuk.org.uk). Desuden er der udviklet et standardiseret mål for evaluering af behandlingsintegritet (MBI-TACS) [24]. Interventioner udført af instruktører uden tilstrækkelig erfaring eller kvalifikationer kan risikere at lede til utilstrækkelig behandlingseffekt [25].

Der er endnu ikke rapporteret om negative effekter af MBKT-behandling, men efterhånden som udbuddet øges, og MBKT implementeres mere bredt i samfundet, er det vigtigt at undersøge og rapportere om mulige negative effekter.

KONKLUSION

MBKT er en effektiv forebyggende behandling af tilbagevendende depression. Overordnet viser metodisk stærke randomiserede studier: 1) en forøget præventiv effekt i forhold til den effekt, der blev fundet hos et bredt udvalg af kontrolgrupper, der bl.a. havde fået vanlig behandling, og 2) samme effekt og omkostningseffektivitet som vedligeholdende antidepressiva. Med MBKT kan man tilbyde et alternativ til vedligeholdende antidepressiva til personer, der enten ikke responderer tilfredsstillende på medicinsk behandling, lider af mange bivirkninger eller ikke ønsker fortsat medicinsk behandling. På trods af de lovende resultater, er der brug for en bedre forståelse af, hvilke populationer der har mest gavn af MBKT, og hvilke komponenter der er kritiske med hensyn til at fremme eller mindske behandlingseffekten.

Mindfulness-interventioners stigende popularitet indebærer en risiko for, at teknikkerne enten bliver misforstået, anvendes uhensigtsmæssigt, eller at terapeuterne ikke har tilstrækkelig træning. Inklusion i det offentlige sundhedsvæsen bør derfor ske med øje, for at MBKT-terapeuter har tilstrækkelige uddannelsesmæssige kompetencer og erfaring med metoden og bør inkludere mål, der evaluerer behandlingsintegritet.

Korrespondance: Anne Maj van der Velden.
E-mail: mailto:am.vandervelden@cas.au.dk

Antaget: 9. november 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 23. januar 2017

Interessekonflikter: ingen.