Mindre dentoalveolær kirurgi på patienter i antitrombotisk behandling

I Danmark er forbruget af antitrombotiske midler gennem en årrække steget med ca. 10% årligt. I dag får knapt en halv million danskere eller ca. 9% af befolkningen antitrombotiske midler. Ca. 80.000 får vitamin K-antagonister (VKA) og andre antikoagulantia, mens resten får trombocythæmmende midler, hvoraf ca. 370.000 behandles med acetylsalicylsyre (ASA). Antitrombotisk behandling udgør et problem ved invasive procedurer, idet opretholdelse af behandlingen i nogle situationer kan medføre blødningskomplikationer, mens pausering af behandlingen er forbundet med øget risiko for tromboemboliske komplikationer. Dette dilemma giver jævnligt anledning til diskussion mellem lægen, som har ordineret behandlingen for at forebygge tromboser, og den, som skal udføre indgrebet og står med risikoen for blødningskomplikationer. Blødningskomplikationer giver langt sjældnere end tromboemboliske komplikationer anledning til invaliderende eller letale følger (Figur 1) [1]. Ved kirurgiske indgreb på patienter i antitrombotisk behandling bør man derfor acceptere en lidt højere blødningsrisiko ved indgrebet snarere end at risikere en tromboembolisk komplikation ved pausering af behandlingen.

Formålet med nærværende artikel er at vurdere behovet for pausering af antitrombotisk behandling i forbindelse med mindre dentoalveolære kirurgiske indgreb (MDK). Ved MDK forstås i denne sammenhæng kirurgisk parodontalbehandling af 1-6 tænder, ekstraktion af 1-3 tænder, kirurgisk fjernelse af retineret rod eller tand, denudering af retineret tand, kirurgisk endodonti svarende til 1-2 tænder, indsættelse af enkelttandsimplantat uden sinusløftprocedure eller anden form for knoglegenopbygning, kirurgisk påsættelse af abutment på implantat, samt biopsitagning og fjernelse af mindre patologiske forandringer svarende til mundslimhinden.

Denne statusartikel er baseret på en systematisk litteratursøgning i to elektroniske databaser (Medline/PubMed og Embase) ved anvendelse af følgende søgeord: Anticoagulation, warfarin, phenprocoumon, dental extraction, oral surgery, postoperative bleeding, INR values, thromboembolism, contraindications, complications, ASA, dipyridamol, clopidogrel, review, hemostatic agents, mouthwashes, tranexamic acid, sealants og antithrombotic agents/treatment . Litteraturgennemgangen er desuden anvendt til udarbejdelse af en oversigtsartikel i Tandlægebladet [2].

Antikoagulantia
Vitamin K-antagonister

Der har tidligere været tradition for at pausere VKA-behandling i nogle dage før MDK. En række undersøgelser har imidlertid vist, at VKA-behandling i terapeutisk niveau sjældent medfører behandlingskrævende blødning. Blinder et al undersøgte således hyppigheden af blødningskomplikationer hos 249 VKA-behandlede patienter, der fik ekstraheret 543 tænder, og fandt ingen korrelation mellem incidensen af blødningskomplikationer og International Normaliseret Ratio (INR) ved INR-værdier op til 4,0 [3]. Al-Mubarak et al fandt efter tandekstraktion på 168 VKA-behandlede patienter hyppigere blødning hos patienter, der havde en INR-værdi på mere end 3,0 sammenlignet med patienter med INR-værdier på henholdsvis 2,0-3,0 og 1,0-2,0 (53%, 19% og 13%) [4]. I en oversigtsartikel af Wahl anbefales, at oral kirurgi på patienter i VKA-behandling udføres med INR i terapeutisk niveau, idet pausering af behandlingen hos 526 patienter medførte fem tromboemboliske komplikationer, hvoraf de fire var letale [5].

Det er vigtigt at være opmærksom på, at VKA-behandlingen i dagene før og efter MDK kan blive dysreguleret på grund af interaktion med anden medicin. Smertestillende midler og mange antibiotika medfører stigende INR, og ekstra kontrol af INR kan derfor være påkrævet.

Andre antikoagulantia

Lavmolekylære hepariner (LMH) bruges som alternativ til VKA til gravide og til patienter med ustabil VKA-behandling, f.eks. mange cancerpatienter. Der findes ingen opgørelser over blødningsrisikoen ved MDK på patienter i LMH-behandling. Det anbefales derfor, at retningslinjerne ved andre former for kirurgi følges. Dette betyder, at indgreb tidligst bør udføres 12 timer efter ≥ 4.000 internationale enheder (IE) LMH indgivet subkutant (s.c.), men kan udføres umiddelbart efter lave profylaksedoser. Efter indgrebet genoptages LMH-behandlingen med profylaksedosis 9-12 timer postoperativt. Terapeutisk dosis af LMH bør først gives 1-2 døgn postoperativt [6].

Nye orale, syntetiske trombinhæmmere og faktor Xa-hæmmere (f.eks. dabigatran og rivaroxaban) forventes at blive vigtige alternativer til VKA-behandling i de kommende år. Blødningsrisikoen ved anvendelse af disse midler i forbindelse med MDK er endnu ukendt.

Trombocythæmmende midler
Acetylsalicylsyre

Behandling med ASA medfører forlænget blødningstid hos 20-25% af patienterne, men der ses sjældent behandlingskrævende blødningskomplikationer ved MDK [7]. Det anbefales derfor, at patienter, som får ASA som tromboseprofylakse, undlader at pausere behandlingen i forbindelse med MDK, da behandlingspause vil medføre en ikke ubetydelig risiko for tromboembolisk sygdom [8]. Patienter, der tager ASA som analgetikum, kan i stedet anvende paracetamol tre dage før indgrebet for at minimere blødningsrisikoen.

Clopidogrel

Clopidogrel har en kraftigere trombocythæmmende virkning end ASA og kan i nogle tilfælde medføre væsentligt øget per- og postoperativ blødning [9]. Behandlingen gives typisk til patienter med høj tromboserisiko, og eventuel pausering af behandlingen bør derfor konfereres med lægen eller afdelingen, der har ordineret behandlingen.

Dipyridamol

Dipyridamol har primært vasodilaterende effekt, mens virkningen på trombocytfunktionen er begrænset [7]. Dipyridamol øger ikke risikoen for blødning under eller efter en operation.

Metoder til sikring af optimal hæmostase

Såkaldt skånsom kirurgisk teknik er indlysende vigtig ved MDK. Anvendelse af resorberbare hæmostatika som spongostan, surgicel og kollagenprodukter er ofte indiceret til sikring af hæmostase.

Det antifibrinolytiske middel tranexamsyre har vist sig at kunne stabilisere koageldannelsen effektivt ved mundskylning med en 5% opløsning [10]. Munden skylles i 2-3 minutter - forsigtigt, så dannede koagler ikke løsnes - enten med en blanding af 5 ml inj. tranexamsyre 100 mg/ml og 5 ml vand eller en brusetablet tranexamsyre 1g opløst i et snapseglas med vand 4-6 gange daglig i 2-3 dage.

Jørn Dalsgaard Nielsen, Hæmatologisk Klinik 4, Rigshospitalet, Finsencentret, DK-2100 København Ø. E-mail: jdn@dadlnet.dk

Antaget: 18. december 2008

Interessekonflikter: Ingen