Mindre liv og massiv føtomaternel transfusion

Føtomaternel transfusion (FMT) af > 30 ml føtalt blod ses i normale graviditeter med en hyppighed på 1:300 [1], mens massiv FMT, defineret som > 150 ml føtalt blod i maternel cirkulation [2], forekommer med en hyppighed på 1:2.800 [3].

Årsagen til FMT er oftest ukendt (82%). De hyppigste kendte årsager er placenta- og navlesnorsabnormiteter, maternelle traumer og procedurer eller operationer [2]. Med procedurer menes chorion villus-sampling, amniocentese og ekstern vending.

Konsekvenserne af FMT rækker fra føtalt distress, føtal anæmi og hypovolæmisk shock til hydrops foetalis og føtal død. Sværhedsgraden afhænger af mængden og varigheden, hvorledes den gravide reagerer på mindre liv, og obstetrikerens tolkning af de objektive fund. I det følgende gengives en sygehistorie, hvor disse faktorer influerede på resultatet af den føtomaternelle transfusion.

Sygehistorie

En 32-årig kvinde, førstegangsgravid i uge 33+3 havde mærket mindre liv gennem fem dage. En cardiotocografi (CTG) viste føtal heart rate (FHR) med nedsat variabilitet og ingen kontraktioner. Man fandt umodne forhold ved vaginal eksploration og ingen blødning. Patienten blev overflyttet fra et mindre sygehus til et større centralsygehus. En CTG viste nu nedsat beat-to-beat -variabilitet, ingen accellerationer, enkelte decellerationer og ingen reaktion på stimuli.

Der blev foretaget akut sectio. Her forløstes en respirationsløs, slap og bleg pige på 2.050 g, længde 45 cm. Pigen havde en hjerteaktion på under 100, hun blev ventileret og intuberet og fik NaCl, Sag-M, sepsisbehandling, glucose og diuretikum. Apgar-score var 2/1, 6/5 og 7/10. Navlesnors-pH var 7,26, laktat 7,0 og hæmoglobin (Hb) 1,9 mmol/l.

En ultralydskanning (UL) af abdomen viste ascites, hepatomegali og hydronefrosis sin. En røntgenundersøgelse af thorax viste grænseektatisk cor og normale lunger. Pigen blev overflyttet til et universitetshospital. Ved ankomst hertil var Hb steget til 3,6 mmol/l. Barnet fik yderligere Sag-M, blev ekstuberet efter et døgn og fik derpå kortvarig continuous positive airways pressure (CPAP)-behandling. Efter to dage blev hun flyttet tilbage til centralsygehuset med en Hb på 9,4 mmol/l. På mistanke om FMT blev der foretaget Kleihauers test. Denne var positiv og den anslåede blødningsmængde var på 175 ml. Barn og moder havde blodtype A rhesus positiv. En kontrol-UL af abdomen på tiendedagen og CT af cerebrum på tredjedagen viste normale forhold.

Barnet blev udskrevet knap fire uger gammelt med en vægt på 2.443 g og Hb 9,1 mmol/l.

Ved ambulant opfølgning efter 71/2 mdr. blev barnet vurderet som normalt udviklet.

Diskussion

Til diagnostik af FMT er der flere muligheder. Mindre liv, CTG med FHR med sinusoidalt eller nonreaktivt mønster og ultralydsverificeret hydrops foetalis er sene tegn på FMT [2]. Med Kleihauers test kan man bekræfte FMT på et tidligere tidspunkt - herved kan blødningsmængden estimeres ud fra forholdet mellem føtale og maternelle erytrocytter. FHR med nedsat beat to beat -variabilitet ses ved FMT.

Et review over rapporterede sygehistorier med FMT omhandlede 17 sygehistorier fra perioden 1977-1993. Heraf var 15 blevet undersøgt med CTG. Føtal blødning varierede fra 31 ml til 277 ml, FHR var sinusoidal i otte og nonreaktiv i seks ud af 15 tilfælde (den sidste havde atrial fibrillation). I samme materiale (n = 17) blev der registreret færre føtale bevægelser hos 11 ud af 17 tilfælde [4]. CTG er således særdeles informativt ved FMT.

CTG er tungerevejende end UL i en akut situation. I et tilfælde blev der beskrevet pludselig reduktion i de føtale bevægelser, CTG viste intermitterende sinusoidalt mønster, Kleihauers test var negativ og biofysisk score var på otte ud af ti (to points fratræk for nonreaktiv CTG). Barnet blev forløst ved sectio og havde en Hb på 9,8 g pr. dl (6,1 mmol/l). UL viste således normale forhold, og CTG var ud over mindre liv det eneste tegn på FMT. Forfatteren mener dog, at UL med Doppler af arteria cerebri media og arteria umbilicalis er vigtige og informative undersøgelser, hvis de er tilgængelige i det akutte stadie [5].

Fem dage med mindre liv er lang tid. Den gravides opmærksomhed og obstetrikerens tolkning af fundene er som beskrevet af stor relevans. Ved maternel rapportering om mindre liv bør der foretages en biofysisk score (CTG med nonstresstest og UL med henblik på undersøgelse af føtale bevægelser og respirationsbevægelser, tonus og fostervandsmængde) og UL med henblik på undersøgelse for hydrops foetalis. Der kan tages en Kleihauers test til vurdering af mængden af FMT, hvis der ikke er indikation for akut forløsning. Undersøgelsesprogrammet må tilrettelægges efter en vurdering af den enkelte situation, men prioriteres i nævnte rækkefølge. I den her beskrevne sygehistorie valgte man ikke at foretage UL-skanning, men i stedet agere på de objektive fund.

Dorte K. Kjær, Bavnegårdsvej 90, Kolt, DK-8361 Hasselager. E-mail: dorte.kjaer@mail.dk

Antaget: 28. juli 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet