Minimalt invasiv aortaklapkirurgi

Introduktion: Aortaklapkirurgi gennem små incisioner og partiel sternotomi udføres flere steder med efterfølgende lav mortalitet og morbiditet. Her beskrives de første erfaringer på Rigshospitalet.

Materiale og metoder: I perioden fra september 2001 til marts 2002 fik 11 patienter i alderen fra 38 til 85 år (median 60 år) udført isoleret aortaklapkirurgi gennem en hudincision på otte centimeter og øvre partiel sternotomi.

Resultater: Alle operationer blev gennemført som minimalt invasiv procedure. Der var ingen mortalitet. En patient blev reopereret pga. blødning, og tre patienter fik postoperativt perikardieekssudat. Der blev ikke observeret andre væsentlige postoperative komplikationer.

Diskussion: Aortaklapkirurgi kan udføres med minimalt invasiv teknik på udvalgte patienter. Det kosmetiske resultat er godt, og der er flere potentielle fordele ved denne teknik, som kan lette det postoperative forløb. Fordelene er mindre blødning, færre smerter, færre sternumkomplikationer, mindre lungepåvirking og hurtigere rekonvalescens.

I de senere år har kirurger inden for alle kirurgiske specialer arbejdet på at foretage indgreb gennem mindre incisioner evt. ved hjælp af endoskopisk udstyr.

Håbet er at patienterne kun påføres mindre kirurgisk traume og dermed lette patientens forløb, således at mobilisering og genoprettelse af normale organfunktioner fremmes mest muligt. Morbiditet og mortalitet kan muligvis herved mindskes. Endelig opnås der et bedre kosmetisk resultat.

Inden for hjertekirurgien arbejdes der ligeledes på at gøre operationerne mindre invasive og mindre traumatiske. Patienter, der skal have foretaget bypasskirurgi, får i tiltagende grad foretaget operationen uden brug af hjerte-lunge-maskine for at undgå de potentielt skadelige virkninger af ekstrakorporal cirkulation. Ved denne type kirurgi er det oftest fortsat nødvendigt at spalte sternum i hele sin længde.

For klapkirurgi forholder det sig lidt anderledes idet flere centre gennem nogle år har udført klapoperationer gennem små incisioner (1-3).

Et studiebesøg på Cleveland Clinic, hvor en stor del af klapoperationerne foretages gennem en otte centimeter stor hudincision, inspirerede til indførelse af denne metode på Rigshospitalet. Her beskrives de første erfaringer.

Materiale og metoder

I perioden fra september 2001 til marts 2002 (6 mdr.) fik 11 patienter (syv kvinder og fire mænd) foretaget aortaklapoperation vha. minimalt invasiv teknik. Alle patienter havde isoleret aortaklapsygdom. Seks patienter havde aortastenose, og fem patienter havde aortainsufficiens. De første patienter var yngre, men senere blev også ældre tilbudt denne operationsteknik. Patienterne var i alderen 38 til 85 år (median 60 år). Otte patienter fik indsat mekanisk aortaklapprotese, mens tre patienter fik indsat stentet biologisk aortaklapprotese.

Kirurgisk teknik

Inden operationens start nedlægges esophagusprobe mhp. peroperativ transøsofageal ekkokardiografi (TEE). TEE bruges til at vurdere bl.a. hjertets fyldningsgrad og pumpefunktion under proceduren. Der påsættes eksterne elektroder til evt. direct current (DC)-konvertering.

Operationen indledes med, at der laves en otte centimeter lang hudincision (Fig. 1 ). Der laves herefter en øvre partiel sternotomi, der starter fra overkanten af sternum i midtlinjen gående ud i fjerde interkostalrum (Fig. 1). De to sternumdele skilles med en lille spærre. Perikardiet deles og opsys (Fig. 2 ). Under hele proceduren ledes CO2 ned i feltet gennem en lille slange, der sys fast ved sårkanten. Efter heparinisering kanyleres aorta og højre atrium. Der bruges små kanyler (22 French begge steder). For at kunne gennemføre den ekstrakorporale cirkulation med de små kanyler benyttes vacuumassisteret kardiopulmonal bypass (CPB). Når denne er etableret, sættes der tang på aorta, og der gives antegrad kardioplegi. Vha. TEE sikres det, at venstre ventrikel ikke dilaterer.

Aorta åbnes, og den syge klap fjernes. På vanlig vis implanteres klapprotesen. Undervejs suppleres med passende intervaller med kardioplegi enten direkte i koronarostierne eller retrogradt gennem sinus coronarius. Aorta sys sammen, og tangen fjernes. Der udluftes fra vent i aortaroden. Efter passende reperfusionstid afvikles CPB, efter at der er påsat paceelektroder på højre atrium og højre ventrikel. Ved afviklingen af CPB benyttes TEE til at vurdere pumpefunktion og fyldning af hjertet. TEE giver endvidere information om evt. luft i hjertet. Efter afvikling af CPB fjernes kanylerne, og heparinen neutraliseres. Der lægges et mediastinalt dræn, der trækkes ud under processus xiphoideus. Hæmostasen sikres, og sternum samles vha. 4-5 ståltrådssuturer.

Resultater

Der var ingen 30-dages-mortalitet. I alle tilfælde blev operationen gennemført med minimalt invasiv teknik. De væsentligste perioperative variable fremgår af Tabel 1 . En patient blev reopereret pga. blødning. For de øvrige ti patienter var det postoperative blodtab som vist i Tabel 1. Fem af de 11 patienter modtog ingen blodprodukter under indlæggelsen. Ingen patienter fik per- eller postoperativt stroke eller anden betydelig cerebral påvirkning. Tre patienter fik postoperativt behandlingskrævende perikardieekssudat, heraf to efter den primære udskrivelse.

Diskussion

Resultaterne fra de første 11 operationer med minimalt invasiv teknik viser, at metoden er gennemførlig på selekterede patienter. Disse første operationer er foretaget på elektivt udvalgte patienter med isoleret aortaklapsygdom. Følgende forhold blev betragtet som kontraindikation: tidligere hjerteoperation, svær adipositas, pectus excavatus, dyb thoraxform og betydelig nedsat venstre ventrikel-funktion. De første patienter var yngre, men med tiltagende fortrolighed med teknikken blev også ældre patienter kandidater.

Et helt afgørende spørgsmål ved indførelse af ny teknik er sikkerheden.

Metoden er velbeskrevet (3, 4), og mortalitet og morbiditet i store patientmaterialer er absolut acceptabel (4). På Cleveland Clinic udføres der ca. 250 aortaklapoperationer med mi nimalt invasiv teknik årligt, hvilket er ca. halvdelen af alle isolerede aortaklapoperationer (5). I to studier blev patienterne randomiseret til enten minimalt invasiv teknik eller standardoperation med fuld sternotomi (6, 7). Her fandtes ingen forskel på mortalitet. Derimod fandtes mindre blodtab og transfusionsbehov i gruppen med minimalt invasiv teknik. I et af studierne undersøgte man lungefunktionen og kunne påvise mindre påvirkning af lungefunktion efter minimalt invasiv teknik (7). Kritikerne af minimalt invasiv teknik er især bekymrede for, at udluftningen af hjertet er vanskeliggjort, og risikoen for stroke eller anden form for cerebral påvirkning derfor øget. I en stor serie på 365 patienter fik 3% stroke (4), hvilket ikke er mere end ved konventionel aortakirurgi. I randomiserede studier fandtes ingen forskel på stroke- hyppigheden (6, 7).

Operationstiden, perfusionstiden og aortaafklemningstiden, som beskrives i dette studie, er alle på et acceptabelt niveau og adskiller sig næppe fra standardindgrebet med fuld sternotomi. I randomiserede studier fandtes heller ingen forskel på disse tider, uanset om indgrebet blev foretaget som minimalt invasiv teknik eller med fuld sternotomi (6, 7).

Flere adgange er beskrevet (1, 3, 4). Den her benyttede øvre partielle sternotomi frembyder en lang række fordele. For det første kan man i løbet af få minutter konvertere adgangen til fuld sternotomi ved blot at forlænge hudincision og spalte den nederste del af sternum. Kanyleringen kan ske centralt, hvilket er væsentligt, specielt hos ældre, hvor lyskekanylering og dermed retrograd perfusion vil øge risikoen for cerebrale embolier. Den øvre partielle sternotomi giver få sternumproblemer uden risiko for instabilt sternum/thoraxvæg. Endelig lades begge arteriae mammariae urørt.

I dette materiale fik tre patienter perikardieekssudat, og forklaringen på dette er ikke kendt. I et randomiseret studie fandtes betydeligt færre tilfælde af perikardieekssudat efter minimalt invasiv teknik end efter fuld sternotomi (6), mens andre har fundet det modsatte (8). Konsekvensen, efter at den første patient fik påvist perikardieekssudat, var, at alle patienterne fik foretaget ekkokardiografi inden udskrivelsen, og at patienterne blev informeret om risikoen for dannelse af perikardieekssudat efter udskrivelsen.

Postoperative smerter, vurderet med smertescore og behov for postoperativ smertebehandling, er mindre efter minimalt invasiv teknik (3, 6, 7), hvilket bidrager til hurtigere ekstubation, mobilisering og tilbagevenden til normal aktivitet.

Flere forfattere beskriver kortere indlæggelsestider ved brug af minimalt invasiv teknik (2, 3). Cosgrove et al har beregnet, at de samlede omkostninger er 20% mindre ved minimalt invasiv teknik end ved standardoperation, primært pga. kortere indlæggelsestider og kortere ophold på intensivafdeling (2).

Sidst, men ikke mindst, er det kosmetiske resultat bedre. I dette tilfælde er arret kun 8 cm frem for 25 cm.

Afslutningsvis kan det konkluderes, at minimalt invasiv teknik er gennemførlig, og erfaringer fra store udenlandske serier viser, at metoden er sikker. Minimalt invasiv teknik har potentielle fordele i form af mindre blodtab, færre smerter, mindre risiko for sternumkomplikationer og mindre påvirkning af lungefunktionen. Forhold, som alle kan bidrage til hurtigere rekonvalescens.

Jens Teglgaard Lund, Thoraxkirurgisk Afdeling RT, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: jenslund@rh.dk

Antaget den 6. november 2002.

H:S Rigshospitalet, Thoraxkirurgisk Afdeling RT.