Minimalt invasiv behandling af benign prostatahyperplasi

Gennem de seneste 15 år er der til behandlingen af benign prostatahyperplasi (BPH) føjet først medicinsk terapi og siden talrige minimalt invasive behandlinger.

Sidstnævnte omfatter en række nyere interventionistiske teknikker, med hvilke målet har været at opnå en behandlingseffekt som ved transuretral prostataresektion (TURP), men med færre komplikationer. Begrebet spænder vidt, og det kan diskuteres, hvor »minimalt invasive« mange af teknikkerne i virkeligheden er.

Procedurebeskrivelse

Alle minimalt invasive teknikker til behandling af benign prostatahyperplasi involverer fjernelse af prostatavæv enten direkte (ved resektion eller vaporisation) eller indirekte (ved opvarmning af vævet og induktion af en koagulationsnekrose). En undtagelse er den uretrale stent, der rent mekanisk reducerer obstruktionen.

Mikrobølgebehandling

Princippet ved mikrobølgebehandling er, at temperaturen i prostata øges til 55-100ºC via tilført mikrobølgeenergi. Prostatas volumen reduceres i de følgende uger ved absorption af nekrotisk væv. Behandlingen gives i lokal anæstesi (LA) via et kateter oplagt i uretra. På grund af et initialt vævsødem, får en del patienter forbigående retention, der nødvendiggør brugen af blærekateter i 1-2 uger.

Radiobølgebehandling

Der anvendes samme princip som ved mikrobølgebehandling. Behandlingen gennemføres i LA via et instrument, hvorigennem to nåleelektroder føres ind i prostata og tilfører radiobølger.

Laserbehandling

Interaktionen mellem laserlys og væv afhænger bl.a. af, hvilken laserkilde der anvendes, og teknikkerne omfatter både koagulation, vaporisation og resektion af prostata. Alle teknikker gennemføres i generel eller spinal anæstesi via et cystoskop.

Elektrovaporisation

Prostatavæv fordampes ved brug af modificerede elektroder.

Uretrale stents

I LA placeres en ekspanderende stent i pars prostatica urethrae.

Resultater

I studier af BPH-behandlinger er de vigtigste effektparametre symptomændring, ændring i maksimum flowrate som et quasimål for påvirkningen af den infravesikale obstruktion og holdbarhed. Den nuværende status for de forskellige teknikker mht. disse effektparametre er vist i Figur 1 .

Teknikker, hvor væv fjernes direkte ved operationen, er stort set lige så effektive som TURP. Rene fordampningsteknikker er dog kun effektive ved relativt små prostatavolumina. Fordelen ved teknikkerne er et reduceret intraoperativt blodtab. Langtidsdata viser en højere genbehandlingsrate efter brug af disse teknikker end efter TURP [1]. Holmium-laser-resektion synes at være ligeværdig med TURP ved alle prostatavoluminae [2]. Frekvensen af blødningsrelaterede komplikationer er reduceret, og det såkaldte TUR-syndrom, som kan ses efter TURP pga. absorption af glycin, ses ikke, da man ved laseroperationer anvender NaCl som skyllevæske. Frekvensen af uretrastriktur, stressinkontinens og retrograd ejakulation er den samme efter TURP.

Om koagulationsteknikkerne gælder det generelt, at effekten på symptomerne stort set er ligeværdige med effekten efter TURP på kort sigt, mens reduktionen af den infravesikale obstruktion er mindre [3]. Formentlig pga. sidstnævnte ses en højere genbehandlingsrate end efter TURP i de fleste langtidsstudier [4]. Frekvensen af blødningsrelaterede komplikationer, uretrastrikturer, stressinkontinens og retrograd ejakulation er væsentligt reduceret, TUR-syndrom ses ikke, og for mikro- og radiobølgebehandlingernes vedkommende ses der ingen anæstesirelaterede komplikationer. Derimod er risikoen for simple urinvejsinfektioner, urinretention og forbigående irritative symptomer øget i forhold til risikoen efter TURP [5].

For de fleste nyere teknikker foreligger der enkelte mindre studier af patienter i akut eller kronisk urinretention. Det indtil dato eneste randomiserede studie viste, at TURP var laserkoagulation overlegen [6]. Der er dog påvist rimelige resultater for opnåelse af kateterfrihed (> 50%) ved flere af teknikkerne [7]. Der er således alternativer til kateter à demeure hos ældre skrøbelige patienter, der ikke tåler anæstesi. Det er også i sidstnævnte gruppe, at den uretrale stent for nuværende har sin plads.

Status internationalt

Ved den internationale BPH-konsensuskonference under WHO's auspicier i 2000 konkluderedes det, at de nyere teknikker nu er så velundersøgte, at de er acceptable i klinisk brug, men at der fortsat er behov for yderligere evaluering af langtidseffekt, omkostningseffektivitet og kriterier for selektion af patienter til de enkelte teknikker. I de seneste retningslinjer fra European Association of Urology fremhæves det dog, at koagulationsteknikkerne ikke er at betragte som førstelinje operativ behandling.

Status i Danmark

Et nyligt udtræk fra Landspatientregisteret foretaget af det Danske Råd for Prostatasygdomme viste, at der i Danmark i perioden 1998-2002 blev foretaget i alt 19.163 prostataoperationer for BPH. Af disse var 236 mikrobølgebehandlinger, 30 laseroperationer, 94 radiobølgebehandlinger, 270 stents og 104 elektrovaporisationer. Der blev foretaget 18.003 transuretrale resektioner eller incisioner af prostata og 283 åbne prostatektomier. I 12 af landets 14 amter blev der anvendt en ny teknik. I tre amter inkluderede dette udelukkende stents.

TURP er således fortsat standardbehandling af patienter med behov for interventionel terapi. De nyere teknikker muliggør et mere differentieret behandlingsvalg hos den enkelte, hvor fordele og ulemper ved de tilgængelige teknikker må afvejes. Teknikkerne indebærer især fordele for den skrøbelige patient og for patienter med øget blødningsrisiko, men kan også tilbydes patienter med ukompliceret BPH.

Korrespondance: Bettina Nørby, Urologisk Afdeling, Fredericia Sygehus, DK-7000 Fredericia. E-mail: b-noerby@dadlnet.dk

Antaget: 5. december 2003

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Keoghane SR, Lawrence KC, Gray AM et al. A double-blind randomized controlled trial and economic evaluation of transurethral resection vs contact laser vaporization for benign prostatic enlargement: a 3-year follow-up. BJU Int 2000;8574-8.
2. Gilling PJ, Kennett KM, Fraundorfer MR. Holmium laser resection v transurethral resection of the prostate: results of a randomized trial with 2 years of follow-up. J Endourol 2000;14757-60.
3. Nørby B, Nielsen HV, Frimodt-Møller PC. Transurethral interstitial laser coagulation of the prostate and transurethral microwave thermotherapy vs transurethral resection or incision of the prostate: results of a randomized, controlled stud y in patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2002;90853-62.
4. Zlotta AR, Giannakopoulos X, Maehlum O et al. Long-term evaluation of transurethral needle ablation of the prostate (TUNA) for treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: clinical outcome up to five years from three centers. Eur Urol 2003;4489-93.
5. Wagrell L, Schelin S, Nordling J et al. Feedback microwave thermotherapy versus TURP for clinical BPH - a randomized controlled multicenter study. Urology 2002;60292-9.
6. Gujral S, Abrams P, Donovan JL et al. A prospective randomized trial comparing transurethral resection of the prostate and laser therapy in men with chronic urinary retention: The CLasP study. J Urol 2000;16459-64.
7. Floratos DL, Sonke GS, Francisca EA et al. High energy transurethral microwave thermotherapy for the treatment of patients in urinary retention. J Urol 2000;1631457-60.