Minimalt invasiv bypasskirurgi uden hjerte-lunge-maskine

Det centrale spørgsmål vedrørende minimalt invasiv bypasskirurgi er, hvad det minimalt invasive består i. Er det undgåelse af hjerte-lunge-maskinen (HLM), en såkaldt off-pump- procedure (OPCAB), hvor kirurgien udføres på bankende hjerte, er det længden af cikatricen, eller er det en kombination af forskellige tiltag i form af modificeret anæstesi, perfusionsteknik og kirurgisk optimering, som har udviklet en koronar bypassoperation, der for 15 år siden tog det meste af en dag, til et indgreb, som i dag er overstået på 2-3 timer, og hvor patienten efter et ukompliceret forløb kan udskrives på det femte postoperative døgn?

Procedurer, resultater og evidens

Anvendelsen af HLM med kanylering af aorta og standsning/køling af hjertet er en betydelig del af det kirurgiske traume, som medfører et diffust inflammatorisk respons med risiko for større postoperative cerebrale, kardiale, renale, gastrointestionale og koagulationsmæssige komplikationer, som ses hos 5-8% af patienterne efter bypasskirurgi. Denne komplikationsfrekvens kan muligvis reduceres ved OPCAB-teknikken, som blev introduceret for 6-7 år siden. Kanylering af aorta undgås, hjertet slår og garanterer den hæmodynamiske stabilitet, mens der foretages en fokal stabilisering under udførelsen af anastomoserne (Figur 1 ).

Der er evidens for, at resultaterne efter OPCAB er mindst lige så tilfredsstillende som efter konventionel bypasskirurgi hos patienter med en lav peroperativ risiko [1-3]. Det vil sige, at patienter med en god pumpefunktion, alder under 70 år og ingen konkurrerende sygdomme såsom claudicatio, tidligere apopleksi, dårlig nyrefunktion eller akut myokardieinfarkt for nylig har en meget lille risiko for død eller alvorlige komplikationer (2-3%), uanset operationsmetoden. Brugen af OPCAB nedsætter altså ikke den peroperative mortalitet, men kan muligvis reducere den postoperative morbiditet især med hensyn til behov for blodtransfusion, tid i respirator, behov for intensiv terapi og total indlæggelsestid. Flere prospektive studier tyder på, at fordelene ved OPCAB er langt mere klare hos patienter med høj risiko, hvor der formentlig er en lavere mortalitet [4], og hvor morbiditetsreduktionen er mere tydelig, med især en lavere frekvens af cerebrale komplikationer i form af en kognitiv dysfunktion, men hvor også de kardiale og pulmonale komplikationer optræder mindre hyppigt [5, 6]. Randomiserede undersøgelser i ind- og udland, som inkluderer højrisikopatienter, er i gang og vil forhåbentlig kunne skabe basis for klare retningslinjer for, hvilken operationstype der er optimal til hvilken patient.

Næste logiske trin i at minimere det kirurgiske traume og cikatricens længde er at undgå en fuld sternotomi. Der er beskrevet talrige forskellige teknikker med øvre, nedre, højresidig og venstresidig partiel sternotomi, små anteriore torakotomier, parasternal adgang og laterale torakotomier, samt subxiphoid adgang. Fælles for alle disse teknikker er, at de kun giver adgang til en del af hjertets koronarkar, at det er vanskeligt eller umuligt at gennemføre en fuld revaskularisering med grafter til for-, bag- og lateralvæg af hjertet, og at ingen af metoderne har fundet større udbredelse. Men i specielle tilfælde, især hos patienter, som efter tidligere bypasskirurgi fortsat har åbenstående grafter, og hvor der kun er indikation for en partiel revaskularisering, kan anvendelsen af disse tekniker være en stor fordel.

Endoskopiske teknikker er på vej, men de må i dag anses som eksperimentel kirurgi.

Hvis der ønskes at reducere cikatricens længde, er det nemmest at gøre det på donorstedet for saphena magna på benet. Selv om der i stigende grad udføres bypasskirurgi med arteriel revaskularisering (begge mammaria + arteria radialis), er v. saphena magna fortsat meget anvendt. At incidere et ben fra malleol til midt på femur på godt 50 cm hos en overvægtig patient med diabetes er at bede om sårhelingsproblemer. Det er derfor ikke så mærkeligt, at omtrent 25% af bypasspatienterne har problemer med donorstedet i efterforløbet [7]. Skopisk venehøst reducerer disse problemer ganske betragteligt.

Status internationalt og i Danmark

Forventningen om en reduceret postoperativ mortalitet og morbiditet har medført en ændret praksis i Danmark i de seneste år og afspejler ret præcist udviklingen i udlandet. Ud af de godt 3.000 kirurgiske revaskulariseringsprocedurer, som udføres årlig i her i landet, bliver de 25% udført som OPCAB-indgreb. Ministernotomier udføres i Danmark hos selekterede patienter, og skopisk venehøst, som heller ikke er rutine i udlandet, tilbydes på en enkelt afdeling i Danmark.

Der er flere randomiserede undersøgelser i gang eller under planlægning, hvilket vil medføre, at Danmark på dette punkt kommer til at befinde sig langt over det internationale gennemsnit.

Perspektiver

Det er ikke nemt at spå om, hvordan den optimale revaskulariseringsprocedure ser ud om ti år, eftersom der forgår en meget dynamisk udvikling af såvel de kirurgiske som de kardiologiske teknikker. Et attraktivt alternativ til den nuværende praksis er muligvis at kombinere det bedste fra den kardiologiske interventionelt kateterbaserede revaskularisering (PCI) i form af coatede stents med en OPCAB-miniprocedure med en mammariagraft til ramus descendus anterior. Denne type hybridindgreb kan potentielt reducere det kirurgiske/ interventionelle traume betydelig og samtidig muliggøre fuld revaskularisering og sikre mammariagraftens helt enestående langtidsholdbarhed. Indgrebet udføres hos selekterede patienter, men større erfaring og videnskabelig dokumentation mangler på nuværende tidspunkt.

Korrespondance: Daniel A. Steinbrüchel, Thoraxkirurgisk Afdeling RT,
H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: dast@rh.dk

Antaget: 13. januar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Parolari A, Alamanni F, Cannata A et al. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass: meta-analysis of currently available randomised trials. Ann Thorac Surg 2003;76:37-40.
2. Puskas JD, Williams WH, Duke PG et al. Off-pump coronary artery bypass grafting provides complete revascularization with reduced myocardial injury, transfusion requirements, and length of stay. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125:797-806.
3. Patel NC, Grayson AD, Jackson M et al. The effect of off-pump coronary artery bypass surgery on in-hospital mortality and morbidity. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22:255-60.
4. Sergeant P, de Worm E, Meyns B et al. The challenge of departmental quality control in the reengineering towards off-pump coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 2001;20:538-43.
5. Al-Ruzzeh S, Nakamura K, Athanasiou T et al. Does of f-pump coronary artery bypass (OPCAB) surgery improve the outcome in high risk patients?: a comparative study of 1398 high risk patients. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23: 50-5.
6. Calafiore AM, Di Mauro M, Canosa C et al. Early and late outcome of myocardial revascularization with and without cardiopulmonary bypass in high risk patients (Euroscore > or = 6). Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:360-7.
7. Bitondo JM, Daggett WM, Torchiana DF et al. Endoscopic versus open saphenous vein harvest: a comparison of postoperative wound complications. Ann Thorac Surg 2002;73:523-8.