Minimalt invasiv hjerteklapkirurgi

Hjerteklapoperationer foretages traditionelt gennem en median sternotomi og brug af hjerte-lunge-maskine. Siden midten af 1990'erne er der udviklet teknikker, der muliggør klapoperation gennem små incisioner. Målet er at påføre patienten mindst muligt kirurgisk traume under proceduren og hurtigst muligt at genoprette normale organfunktioner. Her beskrives den aktuelle status i udlandet og i Danmark.

Procedurebeskrivelse

Ved fuld sternotomi opnås en god oversigt og nem adgang til hjertet og de centrale kar, hvilket har betydning for etablering af konventionel ekstrakorporal-cirkulation (ECC) og for den operative procedure i eller på hjertet. Ligeledes kan man umiddelbart observere og vurdere hjertets funktion ved afviklingen af ECC, når hjertet igen skal overtage cirkulationen.

Ved minimalt invasiv klapkirurgi (MIK) er der beskrevet flere adgange. Den mest udbredte er den af Cosgrove [1] beskrevne øvre partielle sternotomi. Her benyttes en 7-8 cm stor hudincision efterfulgt af den partielle sternotomi fra toppen af sternum til ned midt på sternum og ud gennem fjerde intercostalrum. Ved denne adgang er det muligt at etablere ECC på vanlig vis (central kanylering) (Figur 1 ). ECC kan gennemføres med små kanyler ved at benytte vacuumassisteret ECC. Denne adgang giver mulighed for såvel aorta- som mitralklapkirurgi. Transøsofageal ekkokardiografi benyttes peroperativt til vurdering af hjertets pumpefunktion, fyldningsgrad og klappernes funktion.

Resultater

Ved indførelse af nye operationsmetoder er sikkerheden af afgørende betydning. Mortalitet og morbiditet ved ovennævnte metode er i store patientmaterialer på samme niveau som ved konventionel klapkirurgi [1, 2].

Prospektive randomiserede studier, hvor man sammenligner ovennævnte MIK med konventionel klapkirurgi har vist følgende fordele ved MIK: mindre blødning og blodforbrug, færre smerter, mindre analgetikaforbrug og mindre påvirkning af lungefunktionen [3-5].

Ved partiel sternotomi er risikoen for sternumkomplikationer desuden reduceret. Et omdiskuteret problem er udluftningen af hjertet, hvilket er vanskeligt at foretage ved MIK. Det er dog tvivlsomt, om dette er et reelt klinisk problem. Hyppigheden af cerebrale komplikationer er tilsyneladende den samme ved konventionel klapkirurgi som ved MIK [1, 2]. I et randomiseret studie blev patienterne undersøgt med neuropsykologiske test før og efter operation. Der kunne ikke påvises forskel på grupperne [5].

I beskrivelsen af 827 patienter opereret med MIK mente Cosgrove, at der var en reduceret udgift på 20% primært betinget af kortere ophold på intensivafdeling og tidligere udskrivelse [1]. Der er således holdepunkt for, at MIK kan udføres sikkert med flere fordele, der alle kan bidrage til kortere rekonvalescens. Endelig skal det nævnes, at det kosmetiske resultat, især for yngre patienter, er yderst attraktivt.

Nyeste metoder til MIK

Mitralklapkirurgi kan udføres gennem endnu mindre incisioner. Chitwood & Mohr har siden slutningen af 1990'erne arbejdet med mitralklapkirurgi gennem en lille anterior torakotomi (4-5 cm) [6, 7]. Ved denne operation etableres ECC vha. perifer kanylering (a. og v. femoralis samt v. jugularis interna). For at opnå tilstrækkelig visuel erkendelse benyttes videoassistance, dvs. der indføres et kamera via en lille separat incision, og kameraet forbindes til en videoskærm. Resultaterne af denne metode er tilsyneladende på samme niveau som ved konventionel mitralklapkirurgi. Der foreligger dog ingen randomiserede studier. I et arbejde beskrives 127 operationer udført på denne måde; i halvdelen af tilfældene benyttes tillige stemmekontrolleret robotstyret kameraføring, hvilket synes at være en fordel, idet perfusions- og operationstider herved kan nedbringes signifikant [8].

Den nyeste udvikling inden for minimalt invasiv mitralkirurgi er udførelse af operationen med robot. Ved denne operation kanyleres perifert, og der indføres kamera og operationsarme gennem minimale incisioner. Operationsarme og kamera styres af en kirurg, som sidder ved en operationskonsol. Kirurgen har et tredimensionelt synsfelt, og gennem en computer overføres kirurgens bevægelser til operationsarmene. Ved hjælp af robotkirurgi er det muligt at udføre selv komplekse mitralklapoperationer [9]. Operationstiden er dog lang (4-5 timer). Udvikling af sutureringsmetoder og implantationsmetoder samt forbedring af robotsystemerne vil givetvis kunne nedbringe operationstiden. Foreløbig er robotkirurgi til klapoperationer dog eksperimentel kirurgi.

Status internationalt

MIK udføres i stor udstrækning på dedikerede centre med gode resultater. På Cleveland Clinic udføres således ca. 80% af isoleret klapkirurgi som MIK. Fuld sternotomi og konventionel brug af ECC er dog fortsat den mest benyttede metode ved klapkirurgi.

Status i Danmark

Siden 2001 er der på Rigshospitalet udført MIK. De første erfaringer er tidligere blevet publiceret [10].

Operationerne udføres fortsat via en øvre partiel stermotomi. Der er per 1. september 2003 udført 53 aortaklapoperationer og 17 mitralklapoperationer. Resultaterne og erfaringerne ligger helt på linje med de tidligere beskrevne udenlandske arbejder. Operationerne tilbydes i dag patienter med isoleret klapsygdom, hvis der i øvrigt ikke er kontraindikationer imod dette (svær adipositas, reoperation, dårlig pumpefunktion og pectus excavatus). På andre centre i Danmark er man i 2003 begyndt på at foretage MIK, ligeledes gennem øvre partiel sternotomi. Videoassisteret mitralklapkirurgi og robotkirurgi til klapoperationer er endnu ikke taget op i Danmark.

Korrespondance: Jens Teglgaard Lund, Thoraxkirurgisk Afdeling RT, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: jenslund@rh.dk

Antaget: 18. december 2003

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Gillinov AM, Banbury MK, Cosgrove DM. Hemisterntomy approach for aortic and mitral valve surgery. J Card Surg 2000;15:15-20.
2. Grossi EA, Galloway AC, LaPietra A et al. Minimally invasive mitral valve surgery: 6-years experience with 714 patients. Ann Thorac Surg 2002;74: 660-4.
3. Mächler HE, Bergmann P, Anelli-Monti M et al. Minimally invasive versus conventional aortic valve operation: a prospective study in 120 patients. Ann Thorac Surg 1999;67:1001-5.
4. Bonacchi M, Prifti E, Giunti G et al. Does ministernotomy improve postoperative outcome in aortic valve operation? Ann Thorac Surg 2002;73:460-6.
5. Dogan S, Dzemali O, Wimmer-Greinecker G et al. Minimally invasive versus conventional aortic valve replacement: a prospective randomized trial. J Heart Valve Dis 2003;12:76-80.
6. Chitwood WR, Elbeery JR, Chapman WHH et al. Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery: the "micro-mitral" operation. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:413-4.
7. Mohr FW, Onnasch JF, Falk V et al. The evolution of minimally invasive mitral valve surgery-2 years experience. Eur J Cardiothorac Surg 1999;15:233-9.
8. Felger JE, Chitwood WR, Nifong LW et al. Evolution of mitral valve surgery: toward a totally endoscopic approach. Ann Thorac Surg 2001;72:1203-9.
9. Nifong LW, Chu VF, Bailey BM et al. Robotic mitral valve repair: experience with the da Vinci System. Ann Thorac Surg 2003;75:438-43.
10. Lund JT. Minimalt invasiv aortaklapkirurgi. Ugeskr Læger 2003;165:1358-60.