Mirizzis syndrom - diagnosticeret præoperativt med MR-scanning

Mirizzis syndrom forekommer hos mindre end 0,5% af patienter med galdesten (1). Det skyldes en udefrakommende kompression af ductus hepaticus communis (DHC) enten ved direkte tryk fra en indkilet sten i ductus cysticus eller collum af galdeblæren eller af det omgivende betydelige inflammatoriske infiltrat. Tilstanden kan kompliceres med intern fisteldannelse mellem galdeblæren og DHC eller choledochus og er behæftet med risiko for iatrogen galdegangslæsion i forbindelse med kolecystektomi som følge af de svære inflammatoriske forandringer. Åben kolecystektomi er derfor at foretrække i denne situation. Det operative valg: åben kolecystektomi versus laparoskopisk operation kræver god præoperativ diagnostik. Nedenstående sygehistorie viser, at det er muligt at diagnosticere Mirizzis syndrom præoperativt ved hjælp af MR-scanning.

Sygehistorie

En 30-årig kvinde blev indlagt efter to uger med øvre abdominalsmerter. Patienten fandtes smertepåvirket og øm på galdeblærestedet. Levertallene var forhøjede. En UL-scanning viste galdeblæresten, men ikke intrahepatisk galdestase.

Pga. stigende leverenzymer blev der udført en MR-scanning med MR-cholangio-pankreatikografi (MRCP) fem dage efter UL-scanningen. MR-scanningen viste en snæver striktur på DHC (Fig. 1 ) pga. kompression fra bløddelsfylde i porta hepatis samt indkilet sten i collum. Der var betydelig intrahepatisk galdestase, men choledochus var normal. Galdeblæren indeholdt multiple sten og var omgivet af fri væske. En åben kolecystektomi bekræftede MR-diagnosen Mirizzis syndrom. Man fandt galdeblæren pusholdig med en sten indkilet i collum og omgivet af svære inflammatoriske forandringer, som forårsagede kompressionen af DHC. Via koledokotomi fandtes strikturen i DHC eftergivelig. Der var ingen fistel mellem galdeblæren og choledochus.

Der blev indlagt T-dræn. En histologisk undersøgelse viste akut og kronisk inflammation uden tegn på malignitet. En postoperativ T-drænskolangiografi viste normale forhold.

Diskussion

Syndromet blev beskrevet første gang af Mirizzi i 1948 (2). Ofte beskrives en anatomisk variant, idet et længere stykke af ductus cysticus forløber parallelt med DHC i en fælles bindevævsskede, eller der er lav indmunding af cysticus i choledochus. Mirizzis syndrom opdeles normalt i fire typer, der er baseret på, hvorvidt der er forekomst af fistel mellem galdeblæren og choledochus eller ej og omfanget af denne fistel. Type I er uden fistel, som i ovennævnte sygehistorie. Ved type II-IV er der fistel, som er mere omfattende jo højere type, det drejer sig om.

Det anbefales normalt at udføre åben kolecystektomi ved Mirizzis syndrom, da de anatomiske forhold ofte er uoverskuelige (3). Der er rapporteret om en stærk sammenhæng mellem Mirizzis syndrom og galdeblærecancer (4).

Hverken med CT eller UL-scanning kan man altid med sikkerhed diagnosticere Mirizzis syndrom (5). Med ERCP kan man se strikturen og nogle gange den indkilede sten, men metoden er invasiv og rummer risiko for komplikationer, og man kan ikke se det omgivende inflammatoriske infiltrat direkte. MRCP med kraftige T2-vægtede sekvenser er til gengæld en ikkeinvasiv, hurtig og smertefri teknik til synliggørelse af galdevejene. Regulære MR-snitbilleder viser ekstrabiliær patologi, som den inflammatoriske bløddelsfylde i ovennævnte sygehistorie. Mirizzis syndrom bør overvejes som årsag til intrahepatisk galdestase hos galdestenspatienter, og MR-scanning rummer mulighed for at stille denne diagnose.

Eli D. Rappeport, Malmøgade 12, 2. th., DK-2100 København Ø. E-mail: er@dadlnet.dk

Antaget den 24. juli 2002.

Amtssygehuset i Herlev, radiologisk afdeling.