Mislykket intubation og efterfølgende luftvejshåndtering ved sectio i generel anæstesi

Der er øget risiko for aspiration ved kejsersnit (sectio) i generel anæstesi (GA). I graviditeten øges det intragastriske tryk, den øsofageale sfinkter relakseres, og ventriklen producerer mere syre. Ventrikeltømningen forsinkes. Faste og indgift af H2 -receptorantagonist, protonpumpehæmmer og/eller natriumcitrat præoperativt reducerer konsekvenserne ved aspiration. Rapid sequence -induktion med præoxygenering anvendes for at nedsætte aspirations- og hypoksirisikoen ved GA [1].

Incidensen af fejlintubation er ca. ti gange højere end hos ikkegravide [1, 2]. Der findes algoritmer for håndteringen af den vanskelige luftvej [3, 4].

Vi beskriver et tilfælde af mislykket intubation og efterfølgende luftvejshåndtering ved sectio i GA.

Sygehistorie

En tredjegangsfødende kvinde i gestationsuge 36+6 henvendte sig på fødegangen på Herlev Hospital med tiltagende veer. Der var normal hjertelyd. Patienten havde tidligere haft en dødfødsel i uge 30 og et akut sectio pga. føtal asfyksi i epidural anæstesi. Begge forløb ukompliceret.

Tredive minutter efter ankomst viste kardiotokografi (CTG)-kurven føtal takykardi på 165 bpm.

Temperatur var 38,8 grader, og derfor fik patienten antibiotika. Efter toiletbesøg en time senere faldt hjertefrekvensen til 70-80 bpm. Der var indikation for hastesectio i GA. Anæstesien startede fire minutter efter operationsindikationen blev stillet. Der blev givet NaCl 0,9% intravenøst (i.v.), og patienten blev akut indledt med tiopental 500 mg og suxametonium 100 mg i.v. Ved første intubationsforsøg blev tuben fejlplaceret i øsofagus. Ved fornyet intubationsforsøg konstaterede anæstetisten dårligt oversigt og larynxødem, hvorfor hjælp blev tilkaldt, og patienten blev maskeventileret med sevofluran. Sectio startede, da der var sufficient ventilation. Intubationslarynxmaske (LM) blev anlagt, men patienten kunne ikke ventileres, og LM blev fjernet. Patienten blev igen ventileret med ansigtsmaske. Efter indgift af propofol 150 mg forsøgte man igen at lægge LM uden succes. Patienten kastede op. Hun havde ikke fået aspirationsprofylakse. Sugning udløste kortvarig næseblødning. Patienten blev resten af operationen succesfuldt ventileret igennem en nyanlagt LM. Der blev efter forløsningen givet fentanyl 0,5 mg, rapifen 2,0 mg og syntocinon 10 I.E. i.v.

To minutter efter operationsstart blev der forløst en levende dreng (Apgar: 10/5, pH 7,08). Da patienten vågnede, blev der observeret stridor, muligvis pga. larynxødem. Der blev givet solucortef 100 mg i.v. Patienten kunne ventileres med tungeholder og ansigtsmaske. Der blev givet zinacef 1,5 g og metronidazol 1 g i.v.

Tredive minutter senere blev patienten kørt til det postoperative afsnit. Røntgen af thorax viste intet abnormt. Det videre forløb var ukompliceret.

Diskussion

Casen illustrerer mulige ventilations- og aspirationsproblemer i forbindelse med GA af gravide i tredje trimester. Det er i denne situation nødvendigt at afveje sikkerheden for moderen mod nødvendigheden af at forløse barnet hurtigst muligt. Nationalt anbefales, at hastesectio (forløsning senest 15 minutter efter indikation) så vidt muligt udføres i regional anæstesi (RA). Kan dette ikke hurtigt anlægges, benyttes GA. Barnets sikkerhed skal i for moderen livstruende situationer stå tilbage for moderens sikkerhed.

I den beskrevne sygehistorie blev en national luftvejsalgoritme, Figur 1 , delvist fulgt ved at maskeventilere og anlægge larynxmaske. En sikker luftvej blev dog aldrig etableret. Derfor skulle konvertering til RA overvejes. Patienten skal vækkes, hvis hun ikke kan ventileres eller oxygeneres. Patienten blev dog i hele forløbet ventileret sufficient med maskeventilation. Lignende tilfælde er beskrevet i litteraturen [5]. Sugning gennem næsen hos gravide frarådes. Antibiotika gives ikke som aspirationsprofylakse.

På Herlev Hospital udføres 450 sectio årligt, hvoraf ca. 50 foregår i GA. Vanskelig luftvejshåndtering ved GA opstår kun sjældent: i 1:3.000 tilfælde hos ikkegravide og i 1:300 hos gravide [2]. Den kliniske erfaring med denne potentielt livstruende situation er således begrænset. Simulationstræning og anvendelse af en algoritme for vanskelig luftvejshåndtering er derfor nødvendig og har reduceret frekvensen af dødsfald [3, 4].

I 2007 fulgte Herlev Hospital algoritmen i Figur 1. Nu er lokale retningslinjer for mislykket intubation udarbejdet.

Enhver afdeling, der udfører sectio, bør have en retningslinje og en algoritme for håndteringen af den vanskelige luftvej hos den obstetriske patient. Denne algoritme bør trænes regelmæssigt.

Louise Pagh Winther , Engstien 10, 3. th., 6000 Kolding. E-mail: louisejoergen@yahoo.dk

Antaget: 16. oktober 2009

Først på nettet: 1. februar 2010

Interessekonflikter: Ingen