Mitralklapendokarditis diagnosticeret efter panoftalmitis med Enterococcus faecalis

Panoftalmitis (betændelse i alle øjets lag) er en sjælden komplikation i forbindelse med intraokulære operationer. Enterococcus faecalis-endokarditis er en meget alvorlig sygdom med høj mortalitet og stigende forekomst af gentamicinresistente stammer. Det er derfor et væsentligt klinisk problem [1]. Der er beskrevet tilfælde af hæmatogen spredning af endokarditis fra hjertet til øjet, men vi har ikke kendskab til det omvendte [2]. Der er i denne kasuistik tvivl om kausaliteten mellem en panoftalmitis og mitralendokarditis.

SYGEHISTORIE

En 86-årig mand blev opereret med fakoemulsifikation med implantation af en kunstig linse i det bagerste kammer pga. grå stær på venstre øje. Han havde præoperativt kun let nedsat syn (Figur 1). Han havde atrieflimren og en pacemaker, som var implanteret syv år tidligere pga. bradykardiudløste synkoper, og blev behandlet med dabigatranetexilat. Tre dage efter operationen mistede han synet på det venstre øje. På mistanke om panoftalmitis blev der udtaget aspirat fra corpus vitreum og forreste kammer. Aspiratet blev sendt til dyrkning og til broad range-polymerasekædereaktion (PCR)-undersøgelse for bakterielt DNA.

Der blev injiceret 1 mg vancomycin og 2,25 mg ceftazidim i corpus vitreum, 20 mg gentamicin subkonjunktivalt og smurt chloramphenicolsalve på øjet. Efterfølgende behandling var ciprofloxacinøjendråber en gang i timen i det første døgn og derefter otte gange dagligt samt dexamethason og atropinøjendråber. Han fik prednisolon 80 mg peroralt med aftrapning over 14 dage og blev fulgt med daglige øjenundersøgelser. Der blev ifølge en lokal instruks ikke taget blodprøver hverken præoperativt, eller da man konstaterede panoftalmitis.

Efter 20 dage viste PCR fra corpus vitreum E. faecalis-infektion. Patienten blev indlagt akut, der blev taget blodprøver samt foretaget bloddyrkning og urindyrkning, og man påbegyndte intravenøs behandling med vancomycin, da man ikke kendte resistensmønsteret. Fraset synstabet havde han ingen gener. Ved en objektiv undersøgelse fandt man patienten upåvirket (temperatur på 36,1 °C). Ved stetoskopi af hjertet hørtes ingen mislyde. Blodprøveresultater ved indlæggelsen var normale (leukocytniveau: 4,7 × 10⁹/l, C-reaktivt protein-niveau: 7 mg/l). Der blev ikke påvist bakterievækst i bloddyrkningerne. Man valgte på grund af bakterieætiologien at henvise patienten til transøsofageal ekkokardiografi (TEE) (Figur 2) for at udelukke endokarditis. TEE’en viste mild mitralinsufficiens med en moderat størrelse, meget mobil og flagrende vegetation på den anteriore mitralklap og en normalt udseende pacemakerelektrode i højre atrium. Behandlingen blev ændret til endokarditisbehandling med intravenøst givet ampicillin 3 g × 4 i seks uger og gentamicin 240 mg × 1 i de første to uger justeret efter S-gentamicin [3]. Herefter blev patienten henvist subakut til Rigshospitalet til fjernelse, sanering og reimplantation af pacemakeren pga. klinisk mistanke om infektion på denne. Der blev ikke foretaget PCR, men dyrkning af pacemakerledningen viste formodet forurening med Propionibacterium acnes som eneste fund. Ved kontrol-TEE
efter afsluttet antibiotikabehandling var vegetationen skrumpet, mere konsolideret og mindre flagrende. Patienten kom sig med normal hjertefunktion og fortsat kun let nedsat syn på venstre øje.

DISKUSSION

I denne sygehistorie var der tale om en postoperativ
panoftalmitis og mitralendokarditis, hvor endokarditis ifølge de modificerede Duke-kriterier var baseret på et majorkriterie i form af den mobile vegetation og tre minorkriterier i form af emboli i øjet, positiv PCR fra øjet og prædisponering til endokarditis pga. en pacemaker. Hvis man accepterer diagnosen endokarditis, kan der tænkes tre former for smittespredning: 1) Der er ingen sammenhæng mellem de to diagnoser, 2) der er sket en hæmatogen spredning via en eksisterende endokarditis til øjet. Endokarditis er tidligere beskrevet som kilde til panoftalmitis [4]. Hæmatogen panoftalmitis er dog sjælden, og forekommer kun i 2-15% af alle tilfælde af panoftalmitis, og 3) hypotetisk kan der være en spredning via det okulare fokus til blodbanen og til hjertet.

Panoftalmitis er en komplikation i forbindelse med alle intraokulære operationer [5]. E. faecalis som årsag til panoftalmitis ses næsten udelukkende efter penetrerende traumer eller øjenkirurgi. Ved postoperativ panoftalmitis opstår infektionen hyppigst inden for 2-5 døgn. Patienten i sygehistorien fik ikke antibiotika, før man fik stadfæstet tilstedeværelsen af E. faecalis 20 dage senere, og der var mulighed for spredning. Den normale CRP er et atypisk fund ved endokarditis og kunne være forårsaget af en immunhæmmende effekt af prednisolon. Sygehistorien illustrerer vigtigheden af at foretage PCR af bakterielt DNA som en diagnostisk test af prøvemateriale fra sterile væv ved intraokulære infektioner.

Korrespondance: Kasper Kyhl. E-mail: kasperkyhl@gmail.com

Antaget: 28. april 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 26. juni 2017

Interessekonflikter: ingen.