Mobilt akutteam

Formålet med mobile akutteam (MAT) er at opspore og behandle patienter med kritisk sygdom på sengeafdelingerne for at forhindre hjertestop, uplanlagte overflytninger til intensive terapiafsnit og død. Effekten af MAT er ikke bevist, da de to eneste randomiserede, kontrollerede studier på området gav modsatte resultater. Trods manglende evidens bliver MAT tiltagende populært og er ved at blive implementeret på danske hospitaler i forbindelse med Operation Life.

Akut kritisk sygdom blandt indlagte patienter kan resultere i cirkulatorisk og respiratorisk kollaps. Hyppigt varsles tilstanden af ændringer i basale fysiologiske parametre og kan ideelt set forhindres, hvis den opdages i tide og behandles adækvat. Til dette formål er der på en række hospitaler oprettet udrykningshold, bemandet med specialuddannet personale, der kan tilkaldes ud fra prædeterminerede kriterier.

Der er nationale og lokale forskelle i holdenes sammensætning, hvilket bl.a. afspejles i terminologien, hvor medical emergency team, rapid response team og critical care outreach team er de hyppigst anvendte betegnelser.

Erfaringerne med akutte udrykningshold i Danmark er begrænset, men de er ved at blive etableret under navnet mobilt akutteam (MAT) [1].

Baggrund

Konceptet bag MAT stammer fra Australien, hvor det har fungeret siden 1990 og bredt sig til bl.a. England, USA og Sverige. Formålet er at reducere incidensen af alvorlige hændelser i form af hjertestop, uplanlagte indlæggelser på intensive terapiafsnit (ITA) og uventede dødsfald blandt indlagte patienter. Et flertal af disse tilfælde varsles af ændringer i basale fysiologiske parametre i op til 24 timer, før hændelsen indtræder. Typisk ses der ændringer i respirationsfrekvens, iltmætning, hjertefrekvens, blodtryk, urinproduktion eller bevidsthedsniveau. Mange af disse parametre bliver enten slet ikke målt, eller også bliver der ikke reageret adækvat på abnorme fund [2-5]. MAT-konceptet er en systematisk tilgang til at opspore ovennævnte fysiologiske afvigelser og derved identificere patienter i risikogruppen samt tilkalde assistance i form af personale med specialviden om kritisk sygdom for at forhindre forværring af tilstanden.

Udrykningsholdet er kun en af komponenterne bag MAT-konceptet. Det er lige så vigtigt, at patienterne opspores effektivt på sengeafdelingen, og at personalet ikke er i tvivl om, hvornår og hvordan MAT tilkaldes.

Ved den første konsensuskonference vedrørende medical emergency teams i 2005 [6], blev det anbefalet, at systemet som helhed (opsporing, tilkald, udrykningshold m.m.) betegnes rapid response system og består af fire dele:

• en afferent del til opsporing af patienter og tilkaldning af MAT

• en efferent del bestående af MAT

• en evaluerende del til at give feedback til patienter, personale og ledelse

• en administrativ del til dataregistrering, uddannelse, dokumentation etc.

Er der behov for mobile akutteam?

Der foreligger en række studier, der sandsynliggør, at kritisk sygdom blandt indlagte patienter kan forhindres, hvis de bliver opdaget tidligt og behandlet adækvat.

Således er der beskrevet en sammenhæng mellem 30-dages-mortalitet og forekomst af abnorme værdier for respirationsfrekvens, puls, systolisk blodtryk, temperatur, iltmætning og bevidsthedsniveau [2]. I tilfælde af hjertestop ses der varselssymptomer hos 51-80% [3, 4]. Hyppigst registreres takypnø, takykardi, hypotension eller bevidsthedstab.

I en retrospektiv opgørelse af 100 konsekutive, uplanlagte overflytninger til ITA, blev det vurderet, at kun ca. 20 patienter fik optimal behandling på sengeafdelingen, 54 fik suboptimal behandling og i 26 tilfælde var der uenighed om behandlingens kvalitet [5]. De hyppigste årsager til suboptimal behandling var manglende viden, manglende erkendelse af tilstandens alvor og manglende supervision.

Hvornår skal mobile akutteam tilkaldes?

Der er udviklet en række tilkaldesystemer, såkaldte track and trigger-systemer, beregnet på at opspore (track) patienter og udløse (trigger) et MAT-kald baseret på varselssymptomer (Figur 1).

Systemerne bør være nemme at anvende, specifikke nok til at frasortere stabile patienter og gøre det muligt at identificere risikopatienter, før tilstanden bliver kritisk. Ved nogle systemer udløser afvigelse af en parameter et tilkald, mens andre systemer er baseret på et scoresystem, og tilkald udløses, når den samlede score overskrider en fastsat tærskelværdi.

I et systematisk review [7] fandt man ikke mindre end 25 forskellige tilkaldesystemer, hvoraf mange var tilpasset lokale forhold. I de fleste systemer indgår de samme fysiologiske parametre, med variation i referenceintervallet. Ingen af systemerne er testet mht. validitet eller anvendelighed.

Hvordan skal mobile akutteam bemandes?

Der findes mange lokale og nationale varianter af MAT. Fælles for alle er, at de er bemandet med specialuddannet personale, som er uddannet i intensiv terapi eller akut medicin. For at harmonisere terminologien er følgende nomenklatur foreslået [6].

Medical emergency team

• ledes af en læge

• har ret til at ordinere medicin og andre lægelige behandlinger

• har viden og færdigheder i luftvejshåndtering og anlæggelse af central venøs adgang

• kan påbegynde avanceret behandling på ITA-niveau.

Rapid response team og critical care outreach

• ledes af en sygeplejerske

• kan vurdere og diagnosticere patienter med akut svær sygdom

• kan starte initial behandling med henblik på at stabilisere patienten

• kan visitere patienten til en ITA eller hurtigt tage kontakt til en ITA-læge.

I Danmark er der ikke vedtaget nogen officiel nomenklatur eller standard for bemanding, men betegnelsen MAT er foreslået [1]. Der foreligger ingen studier, der belyser, hvilken teamstruktur der er bedst.

Er der evidens for, at mobile akutteam gør en forskel?

I et nyligt publiceret Cochrane-studie over de eneste to kontrollerede randomiserede studier om emnet konkluderes det, at der er behov for yderligere randomiserede studier, for at man kan udtale sig om ef fekten af MAT [8].

I det ene studie indgik 23 australske hospitaler, hvoraf 12 blev randomiseret til at oprette et medical emergency team, og 11 skulle fortsætte efter sædvanlige standarder [9]. Primære endemål var defineret som det samlede antal hjertestop, uplanlagte ITA-indlæggelser og uventede dødsfald blandt indlagte patienter. Der fandtes ingen signifikant forskel mellem kontrolhospitalerne og hospitalerne, hvor intervention fandt sted (hhv. 5,86 vs. 5,31 pr. 1.000 indlæggelser, p = 0,640).

Det andet studie er et enkeltcenterstudie fra England, hvor afdelinger blev randomiseret til at kunne tilkalde et critical care outreach team eller ej [10]. Afdelingerne var matchet, således at en interventionsafdeling korresponderede til en kontrolafdeling mht. morbiditets- og mortalitetsrisiko. Primære endemål var forskel i mortalitet, og man fandt lavere mortalitet i interventionsgruppen (odds-ratio: 0,52; 95% konfidensinterval: 0,32-0,85).

Konklusion

Akut kritisk sygdom blandt indlagte patienter kan resultere i hjertestop, overflytning til ITA og død. Tilstanden varsles hyppigt af ændringer i basale fysiologiske parametre, som enten ikke opdages, ikke kommunikeres videre eller ikke behandles optimalt.

MAT-konceptet præsenterer en systematisk tilgang til opsporing, vurdering og behandling af kritisk syge patienter, ved at indlagte patienter regelmæssigt får målt basale værdier og specialuddannet personale i form af MAT tilkaldes ved afvigelser.

På trods af de teoretiske fordele har det vist sig, at effekten af MAT er svær at bevise i praksis. De to eneste randomiserede, kontrollerede studier på området gav modstridende resultater. Ud over dette er de økonomiske aspekter vedrørende MAT i form af cost-benefit-analyser dårligt belyst.

På trods af den ringe evidens på området er MAT ved at blive implementeret på en række hospitaler i Danmark bl.a. i forbindelse med Operation Life [1].

Det er derfor vigtigt, at man ved implementering på danske sygehuse lægger vægt på dataindsamling og dokumentation for at kunne vurdere effekt, omkostninger og muligheder for forbedringer, således at systemet kan tilpasses optimalt til nationale og lokale forhold.

John Asger Petersen, Thoraxanæstesiologisk Klinik 4142, Rigshospital, DK-2100 København Ø. E-mail: petersen_john_asger@hotmail.com

Antaget: 11. december 2007

Interessekonflikter: Ingen