Mobilt akutteam brugt mindre end forventet

Mobilt akutteam (MAT) har tidligere været beskrevet i Ugeskrift for Læger [1] og er nu etableret på flere danske hospitaler som et akut udrykningshold bestående af intensivpersonale (på vores hospital en intensivlæge og en intensivsygeplejerske), der med kort responstid kan bistå en stamafdelings læge og sygeplejerske ved akutte problemstillinger med en patient.

Formålet med MAT er at nedbringe antallet af uventede intrahospitale hjertestop, uventede indlæggelser på intensivterapiafsnit (ITA) og uventede dødsfald blandt indlagte patienter ved at opspore og behandle de kritisk syge, inden disse hændelser opstår. Den bagvedliggende tanke er, at mange af disse hændelser forudgås af ændringer i basale fysiologiske parametre, der ikke altid observeres eller handles på [2].

Med denne artikel ønsker vi at rapportere om de første års erfaringer med MAT på et universitetshospital og informere om det udviklingsarbejde med MAT, som er iværksat i Region Hovedstaden.

METODE

Tilkaldekriterierne for MAT på Herlev Hospital har i lighed med på flere andre danske hospitaler været som foreslået af Operation Life i 2007 [3] (Tabel 1 ).

Ved tilkald af MAT udfylder intensivlægen en standardjournal med bl.a. kriterier for kald, objektive fund, plan og stillingtagen til behandlingsniveau (sidstnævnte kan afkrydses som: ingen indikation for intensiv terapi, ingen genoplivning ved hjertestop eller andre terapibegrænsninger. Derudover skal der laves et notat i patientjournalen om de valgte terapibegrænsninger). Data fra standardjournalerne samles i en lokal kvalitetsdatabase, hvorfra vi har hentet tal fra 2010 og 2011, som var de første to år, hvor MAT var et tilbud til alle hospitalets afdelinger. Ud over MAT-kald udføres der på hospitalet også tilsyn af intensivlægen alene. Disse tilsyn benævnes ITA-tilsyn, og tal herfor er hentet fra en separat lokal database.

Produktionstal for hospitalet er hentet hos hospitalets økonomiafdeling.

RESULTATER

I Tabel 2 vises de tal fra vores kvalitetsdatabaser, som vi har fundet det væsentligst at præsentere. Vi vil særligt fremhæve følgende punkter til diskussion:

• Antallet af MAT-kald var < 7 pr. 1.000 indlæggelser.

• Antallet af MAT-kald og ITA-tilsyn tilsammen var < 25 pr. 1.000 indlæggelser.

• Det respiratoriske system er det organsystem, der hyppigst udløser MAT-kald.

• MAT-kald bidrager til at sætte terapibegrænsninger i mere end en fjerdedel af tilfældene. Medianalderen for tilsete patienter var i 2010 73 år (spændvidde: 20-96 år) og i 2011 72 år (spændvidde: 16-97 år).

DISKUSSION

En MAT-funktion forudsætter både en afferent og en efferent del. Den afferente del er opsporingen af de kritisk syge patienter og kræver systematisk monitorering af alle patienters basalfysiologiske parametre, uddannelse af personalet i erkendelse af akutte kritiske ændringer og en algoritme for handling, herunder kriterier for tilkald af MAT. Den efferente del består i selve MAT, altså udrykningsholdet fra ITA sammen med stamafdelingens læge og sygeplejerske [1, 4].

Antallet af MAT-kald på vores hospital er endnu begrænset. Ud fra litteraturen skulle man forvente 25-110 kald pr. 1.000 indlæggelser [2, 5], men det faktiske antal kald er markant lavere.

En væsentlig årsag er formentlig, at den afferente komponent af vores MAT-funktion ikke har været fuldt udviklet, idet man hidtil ikke har haft systematisk monitorering af vitale parametre hos alle patienter.

En løsning på dette er et early warning score -system, hvor alle patienter tildeles en score ud fra fysiologiske parametre. Dette kaldes også et track and trigger -system, når det inkluderer en algoritme for handling og tilkald. Der findes flere validerede track and trigger -systemer, hvoraf VitalPAC Early Warning System (ViEWS) indtil videre bedst afspejler risikoen for død inden for 24 timer ud fra givne vitalparametre [6]. For at styrke den afferente del af MAT-funktionen blev der indført ViEWS i juni 2012 på alle Region Hovedstadens hospitaler.

Vores antal af MAT-kald er formentlig også lavt, fordi man hos os ligesom på andre hospitaler ikke har et enstrenget system ved akut kritisk sygdom, men et tostrenget system, hvor en læge på en afdeling ud over MAT-kald også har mulighed for at ringe til intensivlægen og eventuelt aftale et ITA-tilsyn, hvor intensivlægen møder op, uden at en intensivsygeplejerske nødvendigvis følger med som ved MAT-kald.

Men selv når vores MAT-kald og ITA-tilsyn lægges sammen, ligger vi stadig under det i litteraturen forventede antal tilkald, hvilket understreger betydningen af, at vi på hospitalet hidtil ikke har opsporet de kritisk syge patienter systematisk med et track and trigger -system.

Vi forventer et større antal MAT-kald med indførelsen af systematisk monitorering af alle patienter med ViEWS. Især hvis MAT-kald ikke bare er et tilbud som hidtil, men gøres obligatorisk ved afvigende værdier, sådan som det er tilfældet i andre lande.

Vores data viser en mulig tendens til et faldende antal MAT-kald pr. 1.000 indlæggelser, samt en mulig tendens til at flere kaldekriterier var opfyldt ved MAT-kald i 2011. Det første kan skyldes omfattende strukturelle ændringer på regionens hospitaler, så-ledes at der i 2011 reelt var tale om et andet patientgrundlag på det enkelte hospital end i 2010, for eksempel med flere indlæggelser på afdelinger, der sjældent har kritisk syge patienter eller færre indlæggelser på afdelinger, der hyppigt har kritisk syge patienter.

At der i 2011 blev registreret flere opfyldte kaldekriterier, kan skyldes en stigende bevidsthed på stamafdelingerne om betydningen af afvigende fysiologiske parametre som prædiktor for udvikling af akut kritisk sygdom. Dette underbygges af, at man på andre hospitaler har registreret en sådan uddannelsesgevinst ved MAT [7, 8]. Omvendt kan flere opfyldte kaldekriterier i 2011 også tyde på, at der kaldes senere og måske for sent, men dette kan ikke underbygges af andre af vores data.

Det respiratoriske system er det organsystem, der hyppigst udløser MAT-kald, så der synes at være en patientgruppe med udvidet respiratorisk behandlingsbehov og et deraf afledt behov for øget overvågning, men uden at dette nødvendigvis skal medføre indlæggelse på ITA. Dette behov kunne dækkes via et øget antal senge med øget monitorering og øgede sygeplejeresurser enten i stamafdelingens eget regi eller i form af intermediærpladser i intensivt regi.

Vores tal viser også, at MAT (som definitorisk omfatter både udryknin gsholdet fra ITA og stamafdelingens egen læge og sygeplejerske) sætter terapibegrænsninger for over en fjerdedel af de patienter, som teamet tilser. Ved terapibegrænsning kan for eksempel forstås en vurdering af, at en patient ikke vil kunne profitere af indlæggelse på ITA. Det kan ses i tilfælde, hvor patienten vurderes at være uafvendeligt døende, eller hvor konsekvenserne af intensiv behandling vurderes at være mere lidelse end gavn, eller hvis der ikke er reversibilitet i et organsvigt. En anden terapibegrænsning kan være, at patienten i tilfælde af hjertestop ikke skal genoplives, da denne behandling skønnes at have en dårlig prognose. Andre terapibegrænsninger kan være, at patienten ud fra lignende kriterier ikke skal tilbydes respiratorbehandling eller dialyse, eller at intensiv terapi skal ophøre, hvis der ikke har vist sig sygdomsregression inden for en vis tid. Endelig kan terapibegrænsninger udgå fra patientens egne ønsker, idet patienten aktivt kan have frabedt sig visse typer af behandling.

Terapibegrænsninger kan således fastlægges efter en dialog om patientens ønsker, stamafdelingens vurdering af patientens helbredstilstand og prognose, den aktuelle sygdoms behandlingsmuligheder og udrykningsholdets kendskab til intensiv specialbehandling.

At der defineres terapibegrænsninger for så relativt mange patienter skal ses i sammenhæng med det patientklientel, der kaldes MAT til. Kun 50-60% blev udskrevet i live (Tabel 2), så det er reelt kritisk syge patienter, som MAT kaldes til. Teamet har dermed også en vigtig funktion i at være med til at definere, hvornår i behandlingsforløbet en patient overgår fra at være akut syg til at være kronisk syg eller uafvendeligt døende. Den sidstnævnte vurdering er selvsagt vigtig, for at den sidste tid for en patient bliver så god som mulig, og at der fokuseres på lindring og ikke på behandlingsforsøg, der er unødigt belastende for patienten.

Efter den seneste statusartikel om MAT i Ugeskrift for Læger i 2008 [1] var der debat om, hvorvidt randomiserede, klinisk kontrollerede undersøgelser var en brugbar metode til evaluering af effekten af MAT. Siden har man i en metaanalyse, der dækker 1,3 mio. indlæggelser, påvist, at implementering af MAT kan reducere antallet af uventede hjertestop uden for ITA med 33,8% hos voksne og med 37,7% hos børn. Den samlede hospitalsmortalitetsrate faldt dog ikke, så der kan primært være tale om en konvertering af uventede hjertestop til forventede hjertestop [9].

Effekten af MAT bør dog også måles på antallet af uventede intensivindlæggelser og andre kvalitetsindikatorer som beskrevet i en bredt baseret international konsensusrapport [10].

Dette imødegås p.t. i Region Hovedstaden, idet der arbejdes med obligatorisk implementering af et samlet intrahospitalt rapid response -system, der foruden MAT's afferente og efferente komponent også omfatter en evaluerende og en administrativ del med opbygning af kvalitetsdatabaser for MAT med henblik på systematiseret forskning.

KONKLUSION

Vi fandt, at antallet af MAT-kald på vores hospital i 2010-2011 var mindre, end hvad man skulle forvente ud fra litteraturen. Dette afspejler formentlig den store betydning af MAT-funktionens afferente komponent, hvor de kritisk syge opspores. Denne komponent bør være systematiseret med et early warning score -system, der omfatter alle patienter. Dette har hidtil ikke været tilfældet hos os, men ViEWS indføres nu som scoresystem på alle hospitaler i Region Hovedstaden.

MAT har en vigtig funktion i dialogen om fravalg af livsforlængende behandling for over en fjerdedel af de patienter, der tilses.

MAT er fortsat under udvikling og forventes at få en endnu større plads i regionen efter implementering af et samlet rapid response -system.

src="/LF/images_ufl/ufl_graa.gif">
Andreas Frydshou, Esrumvej 34, 3000 Helsingør. E-mail: andreas.fryd@get2net.dk

ANTAGET: 3. juli 2012

FØRST PÅ NETTET: 6. august 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk