Mortalitet og morbiditet ved operation for rumperet abdominalt aortaaneurisme

Introduktion: Patienter, der er opereret for rumperet abdominalt aortaaneurisme (rAAA), har en mortalitet på 40-50%. Denne undersøgelse dokumenterer mortalitet og morbiditet hos de patienter, der blev opereret for rAAA på Rigshospitalet (RH) i 2005. Resultaterne sammenlignes med de bedste internationalt publicerede resultater (benchmarking) samt prædikteret mortalitet. Endvidere identificeres faktorer i den postoperative intensivterapi, om hvilke det gælder, at intervention reducerer morbiditet og mortalitet.

Materialer og metoder: Undersøgelsen er en retrospektiv opgørelse og analyse af mortalitet og morbiditet. Data er fra Intensiv Terapi Afdelings (ITAs) Critical Information System , blodbanken samt Karkirurgisk Afdelings database.

Resultater: Den peroperative mortalitet var 8%, ITA-mortaliteten 22%, postoperativ mortalitet 33% og 30-dages-mortaliteten 39%. ITA-mortaliteten var signifikant højere hos gruppen af patienter, der udviklede renalt svigt og septisk shock. ITA-mortaliteten og morbiditeten øgedes i relation til størrelsen af det postoperative blodtab. Patienter med en initial serumkreatinin-koncentration på < 0,100 mmol/l havde en lavere 30-dages-mortalitet end patienter med højere initialkoncentration.

Konklusion: Behandlingen af patienter med rAAA på RH er sammenlignelig med bedste kliniske praksis. Postoperativ blødning, udvikling af septisk shock og renalt svigt er identificeret som prædikterende for øget ITA-mortalitet og morbiditet, hvorfor fremtidig monitorering og terapi af patienter efter operation for rAAA bør omfatte forbedret intervention i relation til postoperativ blødning og tidlig identificering af udvikling af sepsis og renal dysfunktion.

Rumperet abdominalt aortaaneurisme (rAAA) (Figur 1 ) er en akut kirurgisk tilstand med høj mortalitet [1]. Mortaliteten ved abdominale aortaaneurismer (AAA) afhænger af, hvornår der interveneres kirurgisk. 30-dages-mortaliteten varierer fra 5-6% ved elektiv operation for AAA [1, 2, 3] til 40-50% efter akut operation for rAAA [2-8].

rAAA-patienter er en højrisikogruppe, der ud over høj mortalitet pga. blødning og akut operation er belastet af betydelig komorbiditet, idet aneurismesygdom er relateret til aterosklerose, kronisk obstruktiv lungesygdom [9, 10] og høj alder, idet gennemsnitsalderen ved ruptur er 72 år [3, 5].

Mange faktorer er bestemmende for forløbet ved rAAA. Mortaliteten stiger med alderen [2, 5, 8, 10, 12, 13], og den kliniske tilstand præ- og peroperativt er afgørende, idet akutte følger af blødning prædikterer højere mortalitet [6, 8, 11, 12]. Postoperativt er forekomsten af organsvigt [3, 6-8] samt blødning [3] bestemmende for forløbet.

Formålet med undersøgelsen er at identificere af faktorer, der prædikterer øget mortalitet og morbiditet hos kritisk syge patienter, der er opereret for rAAA på et universitetshospital. Akut blødning, initial serumkreatinin (se-kreatinin) -koncentration og alder undersøges i relation til mortalitet og morbiditet.

Resultaterne sammenlignes med de bedste internationalt publicerede resultater (benchmarking) samt med prædikteret mortalitet bedømt ved Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II)-score. Endelig identificeres faktorer i den postoperative intensivterapi, om hvilke det gælder, at intervention kunne reducere morbiditet og mortalitet.

Materiale og metode

Retrospektiv opgørelse og analyse af mortalitet og morbiditet hos patienter der er opereret for rAAA i 2005 på Rigshospitalet (RH). Morbiditet vurderes ved antal indlæggelses- samt respiratordøgn på Intensiv Terapi Afdeling (ITA), og forekomst af septisk shock og renalt svigt. rAAA er defineret som retroperitonealt hæmatom (Figur 2 ) eller intraperitoneal blødning efter rAAA, der er verificeret ved fund under operation.

Fra ITAs Critical Information System (CIS), hvori data registreres prospektivt, anvendtes følgende: ITA-indlæggelses- og respiratordøgn, ITA-mortalitet og postoperative komplikationer for de 65 patienter, der i 2005 var indlagt på ITA med diagnosen rAAA. Patienter med diagnosen akut tubulær interstitiel nefropati (ATIN) i CIS er prædefineret som havende dialysekrævende akut renalt svigt. Mortalitetsprædiktionsscore (APACHE II) er registreret for patienter med en ITA-indlæggelsestid > 24 timer. På baggrund af den aktuelle APACHE II-score er den prædikterede mortalitet beregnet [14].

Forbruget af samtlige typer blodprodukter er hentet fra blodbankens (BB) register. Forbruget er et udtryk for blødningen, idet produkter, der er returneret til BB, er fratrukket data.

Fra Dansk Karbase, der registreres prospektivt, er der hentet data vedrørende peroperativ mortalitet og 30-dages-mortalitet samt initial se-kreatinin-koncentration (første måling efter diagnosen) for patienter med påbegyndt operation for rAAA i 2005. Alle patienter, der ikke havde svær malign sygdom eller afslog operation, blev opereret. Der blev foretaget åben operation af fem karkirurgiske specialister eller under deres supervision.

Statistik

Til statistisk vurdering af mortalitet er der anvendt χ2 -test. Fishers eksakte test er anvendt ved en forventet værdi på < 5. Beregning er fortaget med Epi Info; Version 3.2.2., 14. april, 2004.

Til signifikanstest af gennemsnitlig APACHE II-score, samt indlæggelses- og respiratortid anvendtes Wilcoxon rank sum test og p-værdier fra Geigy Scientific Tabels . Signifikansniveauet er p < 0,05. Alle konfidensintervaller og -grænser er angivet som 95%-grænser, der vises i parentes i figurerne. Konfidensintervaller (KI) er for kontinuerlige variable beregnet med formlen for små prøvestørrelser under antagelse af t-fordeling. For mortalitet er konfidensgrænser (KG) hentet fra Geigy Scientific Tabels .

Resultater

I 2005 blev 72 patienter opereret for rAAA på vores center. Gennemsnitsalderen for patienterne var 72 år (KI 69,6-73,8). Seks patienter døde peroperativt. Af de 66 overlevende patienter blev 65 overført til ITA. Den sidste patient var kodet forkert og blev herefter taget ud af studiet. Den gennemsnitlige indlæggelsestid på ITA var 9,9 døgn (KI 7,5-12,3).

Mortalitet

Mortaliteten fordelte sig således, at den peroperative mortalitet var 8% (6/72 patienter (pt.)) (KG 3,2-17,3). ITA-mortaliteten var 22% (14/65 pt.) (KG 12,3-33,5). Den postoperative mortalitet var 33% (22/66 pt.) (KG 22,2-46,0), mens 30-dages-mortaliteten var 39% (28/72 pt.) (KG 27,6-51,1).

Det fremgår af Figur 3 , at ITA-mortaliteten på 22% varierer afhængig af patienternes alder og komplikationer i forløbet. I aldersgruppen under 75 år (58% af pt.) var ITA-mortaliteten 13%, hvor den for patienter på 75 år og derover var 33% (p = 0,05).

Mortaliteten for patienter, der udviklede renalt svigt, var 45%, hvilket er signifikant højere end den samlede ITA-mortalitet på 22% (p = 0,03). Tilsvarende gælder for patienter med septisk shock (p < 0,01), hvor mortaliteten var 64%.

Patienter, der overlevede på ITA, havde en gennemsnitlig APACHE II-score på 19,7(KI 18,0-21,4), hvilket er signifikant lavere end gennemsnittet på 24,9 (KI 20,8-29,0) for patientgruppen, der døde på ITA (p < 0,05).

Af Tabel 1 fremgår den aktuelle ITA-mortalitet for tre patientgrupper inddelt efter deres APACHE II-score. Den prædikterede mortalitet er beregnet ud fra den gennemsnitlige APACHE II-score i gruppen.

Blødning

Det fremgår af Figur 4 , at ITA-mortaliteten øges i takt med det postoperative blodtab. Ved behov for mindre end fem transfusioner var ITA-mortaliteten 7%, hvilket er signifikant lavere end for gruppen med over 25 transfusioner (p = 0,01) hvor mortaliteten er 43%. Forekomsten af renalt svigt øgedes fra 10% til 71% med tiltagende postoperativ blødning. Forskellen imellem gruppen med under fem transfusioner og de to øvrige er signifikant (p = 0,02 og p < 0,01). En øget ITA-mortalitet ved øget præ- og peroperativ transfusionsbehov var ikke signifikant.

Det gennemsnitlige antal ITA-indlæggelses- samt -respiratordøgn steg med det postoperative transfusionsbehov. Ved et transfusionsbehov på mindre end fem portioner var patienterne i gennemsnit indlagt i 4,0 (KI 3,0-5,1) døgn, hvilket er signifikant kortere tid (p < 0,05) end gennemsnittet på 10,1 (KI 7,3-12,9) døgn for patienter, der modtog 5-25 transfusioner. Patienter med behov for over 25 transfusioner havde med 22,0 (KI 14,6-29,4) døgn en endnu længere indlæggelsestid (p < 0,05).

Tilsvarende fandtes, at patienter med under fem transfusioner i gennemsnit var tilsluttet respirator 1,8 (KI 1,1-2,5) døgn imod 7,0 (KI 4,1-9,9) døgn for patienter, der modtog 5-25 transfusioner (p < 0,05). Patienterne med over 25 transfusioner havde en signifikant endnu længere gennemsnitlig respiratortid på 17,6 (KI 9,7-25,5) døgn (p < 0,05).

Der fandtes ikke nogen signifikant sammenhæng mellem transfusionsbehovet præ- og peroperativt og antallet af ITA- samt respiratordøgn.

Nyrefunktion

På baggrund af se-kreatinin-koncentrationen ved diagnosen fandtes en relation mellem denne og 30-dages-mortaliteten. Således havde patientgruppen med en præoperativ se-kreatinin-værdi på mindre end 0,100 mmol/l en signifikant lavere 30-dages-mortalitet på 12% (KG 2,5-30,2) end patienter med initiale værdier ≥ 0,100 mmol/l (p < 0,01), hvor mortaliteten var 45% (KI 28,1-63,7).

Diskussion

Mortaliteten er høj ved rAAA, selv ved succesfuld operation. Med en 30-dages-mortalitet på 40-50% [2-8] vil gevinsten i leveår være stor ved reduktion af mortaliteten, når det tages i betragtning, at 1-3% af mænd i 65-års-alderen udvikler rAAA [1]. I den følgende diskussion sammenlignes rAAA-behandling i den aktuelle undersøgelse med de bedste internationalt publicerede resultater mht. mortalitet, alder, blødning og renal funktion. Endvidere diskuteres forbedringspotentialet med særligt fokus på mortalitet og morbiditet hos kritisk syge rAAA patienter på ITA.

Mortalitet

I Tabel 2 vises mortalitet i rAAA-forløbet i forhold til den tilsvarende mortalitet i internationalt publicerede resultater. Mortaliteten i den aktuelle opgørelse er sammenlignelig med bedste internationale praksis, der er angivet som de laveste tal i spændevidden fra tabellen hvad angår 30-dages-mortaliteten samt den per- og postoperative mortalitet.

Den aktuelle ITA-mortalitet på 22% er sammenlignelig med resultatet hos Maziak et al [11], der i en undersøgelse fra 1998 af 88 patienter angiver en 33% mortalitet hos en patientgruppe der bedømt på alder og APACHE II-scorer ikke adskiller sig fra den aktuelle patientgruppe. I Tabel 1 ses, at den aktuelle ITA-mortalitet er lavere end den prædikterede, men der er ikke signifikant forskel, hvilket forklares af det begrænsede antal patienter, der var omfattet af denne opgørelse.

De aktuelle gennemsnitlige APACHE II-scorer på 19,7 og 24,9 for patienter med henholdsvis 0% og 100% ITA-mortalitet er større end eller på sammenligneligt niveau med internationalt publicerede resultater, hvor spændevidden for 0% mortalitet er 11,2-12,9 og for 100% mortalitet 17,2-29,0, vurderet ved to undersøgelser med henholdsvis 88 og 413 patienter [11, 12]. Vurderet ud fra denne variabel kan en lavere APACHE II-score således ikke forklare, at patienterne i den aktuelle undersøgelse har en relativ lav mortalitet i forhold til andre studier.

Alder

Som beskrevet i litteraturen [2, 5, 8, 10, 12, 13] øges mortaliteten i denne opgørelse med patienternes alder. Vi havde 20 patienter på over 80 år med en 30-dages-mortalitet på 50%, hvoraf syv var i live ved followup efter et år. Ruthledge et al fandt i deres undersøgelse, at alder var den mest betydende mortalitetsprædiktor med en risikostigning for død på 0,6% for hvert år alderen øgedes [13].

Blødning

Transfusion af blodprodukter medfører en signifikant stigning i ITA-mortaliteten, hvilket er i overensstemmelse med tidligere publicerede undersøgelser, hvor blødningens størrelse [8] og t ilsvarende mængden af transfusionsblod [15] er korreleret til mortalitet. Herudover fandtes i den aktuelle undersøgelse øget morbiditet ved øget postoperativ blødning. Forklaringen herpå kan være, at postoperativ retroperitoneal blødning er vanskelig klinisk at erkende og kvantitere. Dette medfører en væsentlig forsinkelse mellem den målte blødning ved hæmoglobin og tærskelen for transfusion i forhold til transfusionspolitikken ved direkte målt blodtab. Denne forsinkelse kan medføre øget mortalitet, som det er blevet vist af Rivers et al [16].

Retroperitoneal blødning øger mortaliteten [17], og ved større postoperativ retroperitoneal blødning er der risiko for udvikling af »abdominalt compartment syndrom« med øget morbiditet og mortalitet til følge [18]. Med forbedret monitorering af retroperitoneal blødning kunne maskeret hypovolæmi undgås. Det er uafklaret, hvorvidt kirurgisk intervention for at opnå hæmostase i det tidlige postoperative forløb kunne reducere mortaliteten.

For at fremme etablering af normovolæmi kunne måling af retroperitoneal blødning ved invasiv monitorering og hæmatomaflastning med anlæggelse af et retroperitonealt dræn være en mulig intervention. I vurderingen af en sådan invasiv monitoreing, må risikoen ved drænanlæggelse afvejes med risikoen for maskeret hypovolæmi og dermed forsinket transfusion. Drænanlæggelse formodes at øge risikoen for proteseinfektion, men dette er ikke dokumenteret i systematiske opgørelser.

En forbedret noninvasiv monitorering kunne bestå i en kombination af blæretryksmåling [18] og ultralydsvejledt kvantitativ vurdering af blødning. En alternativ intervention kunne være en tidlig prohæmostatisk transfusionspolitik med trombocytter og friskfrosset plasma for at forbedre patientens hæmostatiske kompetence. En sådan aggressiv transfusionsintervention reducerer den postoperative blødning og forbedrer overlevelsen ved større blødninger hos rAAA-patienter [19].

Nyrefunktion

Sammenhængen mellem forhøjet præoperativ se-kreatinin-koncentration og øget 30-dages-mortalitet er i overensstemmelse med tidligere publikationer, hvor det er dokumenteret, at forhøjet se-kreatinin prædikterer en højere mortalitet per- og postoperativt [6].

Trods en ITA-mortalitet på 40-50% afhængig af alder for patienter med renalt svigt er mortaliteten umiddelbart lavere end de 85%, der er dokumenteret af Brown et al [7] hos patienter med renale komplikationer og hos Maziak et al [11], hvor mortaliteten hos patienter med døgndiureser på mindre end 200 ml er 60%.

Da der ikke er enighed om definitionen på renal dysfunktion, er det vanskeligt at foretage en definitiv sammenligning mellem studier af mortalitet og morbiditet. Ved fremtidige komparative studier foreslåes det at anvende det såkaldte Risk-Injury-Failure-Loss-End stage (RIFLE)-klassifikationssystem, hvor renal dysfunktion defineres ved se-kreatinin, urinproduktion eller glomerulær filtration. Det er dokumenteret, at RIFLE-klassifikationen sammen med APACHE II- og SAPS II-score kan forbedre mortalitetsprædiktion hos kritisk syge med akut renal dysfunktion [20].

Konklusion

Behandlingen af kritisk syge patienter med rAAA i den aktuelle undersøgelse er helt sammenlignelig med den bedste internationale kliniske praksis både med hensyn til mortalitet vurderet ved perioperativ, ITA-, 30-dages- og postoperativ mortalitet samt med hensyn til prædikteret mortalitet ved APACHE II-score.

Det er dokumenteret, at postoperativ blødning er prædikterende for renalt svigt, et øget antal ITA-indlæggelses- samt respiratordøgn og øget ITA-mortalitet. Herudover er ITA-mortaliteten ved renalt svigt og septisk shock signifikant højere end den samlede ITA-mortalitet for alle rAAA-patienter. Da postoperativ blødning, udvikling af septisk shock og renalt svigt således er betydende prædikterende faktorer for øget ITA-mortalitet og morbiditet, bør fremtidig monitorering og terapi af kritisk syge patienter efter operation for rAAA omfatte forbedret intervention i relation til postoperativ blødning og tidlig identificering af tegn på betydende hypovolæmi, udvikling af sepsis og renal dysfunktion.

Ann Boecher Secher Banke , Dr. Priemesvej 5, 3. th., DK-1854 Frederiksberg C. E-mail: mail@annbanke.dk

Antaget: 24. maj 2008

Interessekonflikter: Ingen

1. Lindholt JS, Juul S, Fasting H et al. Screening nedsætter mortaliteten af abdominalt aortaaneurisme - sekundærpublikation. Ugeskr Læger 2005;167:1641.
2. Dueck AD, Kucey, DS, Johnston KW. Survival after ruptured abdominal aortic aneurysm: effect of patient, surgeon and hospital factors. J Vasc Surg 2004;39:1253-60.
3. Eliason JL, Wainess RM, Dimick JB et al. The effect of secondary operations on mortality following abdominal aortic aneurysm repair in the United States: 1988-2001. Vasc Endovasc Surg 2005;39:465-72.
4. Brown MJ, Sutton AJ, Bell PRF et al. A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 2002;89:714-30.
5. Visser P, Akkersdijk GJM and Blankensteijn JD. In-hospital operative mortality of ruptured abdominal aortic aneurysm: A population-based analysis of 5593 patients in the Netherlands over a 10-year period. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30:359-64.
6. Davidovic L, Markovic M, Kostic, D et al. Ruptured abdominal aortic aneurysms: factors influencing early survival. Ann Vasc Surg 2005;19:29-34.
7. Brown MJ, Cooper NJ, Sut