Motion under graviditeten og risikoen for spontan abort - sekundærpublikation

Blandt godt 90.000 gravide kvinder i Danmark undersøgte vi sammenhængen mellem motion i graviditeten og risikoen for spontan abort. Eksponeringsoplysninger blev indhentet ved hjælp af tele-foninterviews, mens oplysninger om spontan abort stammede fra Landspatientregisteret (LPR) og Det Medicinske Fødselsregister. Vi fandt, at risikoen for spontan abort steg med øget motionsmængde samt at vægtbærende motion, især såkaldte high impact- aktiviteter, var forbundet med en overrisiko for spontan abort tidligt i graviditeten. Efter 18 gestationsuger så vi ingen sammenhæng mellem motion og spontan abort.

Motion har indtaget en stadigt større rolle i yngre kvinders dagligdag, og mange søger råd og vejledning hos jordemoder og praktiserende læge vedrørende motion, når de bliver gravide. Sundhedsstyrelsens anbefalinger for motion under graviditeten (mindst 30 min. moderat til hård fysisk aktivitet pr. dag) ligner de anbefalinger, der gives til den generelle befolkning. Det er velkendt, at motion under graviditeten har en række gavnlige effekter for moderen, heriblandt en nedsat risiko for gestationel diabetes og præeklampsi, men hvordan motion påvirker fosteret, er imidlertid mindre velundersøgt. Mekanismer, hvorigennem motion kan tænkes at påvirke fosteret, er: reduceret blodtilførsel til placenta som følge af en omfordeling af blod til den arbejdende muskulatur, hypertermi, frigivelse af hormoner, der stimulerer uteruskontraktioner, samt føtal hypoglykæmi. Alle disse fysiologiske responser er potentielt skadelige for fosteret, men selvom flere dyreforsøg understøtter disse hypoteser [6, 7], er evidensen i humane studier ikke overbevisende [8-10].

For at bidrage til en mere evidensbaseret svangreomsorg på motionsområdet ønskede vi med dette studie at undersøge sammenhængen mellem motion under graviditeten og risikoen for spontan abort.

Materiale og metode

Studiet er baseret på data fra den landsdækkende fødselskohorte, Bedre Sundhed for Mor og Barn (BSMB), der i perioden 1996-2002 rekrutterede mere end 100.000 gravide kvinder, der var inviteret i forbindelse med deres første besøg hos praktiserende læge. Information om motion og en lang række andre eksponeringer blev indhentet ved hjælp af computerassisterede telefoninterviews (www.bsmb.dk). Dette studie bygger på det første graviditetsinterview, som efter planen skulle gennemføres i gestationsuge 12-16. De kvinder, der allerede havde aborteret på interviewtidspunktet, blev bedt om at besvare et såkaldt case- interview, der lignede det graviditetsinterview, som de øvrige kvinder besvarede.

Oplysninger om motion baserede sig på spørgsmål om, hvorvidt og hvor ofte kvinden dyrkede motion, mens hun var gravid, samt hvilken form for motion hun dyrkede. Motionsmængden blev omregnet til samlet antal min. motion pr. uge opdelt i følgende kategorier: 0, 1-44, 45-74, 75-149, 150-269, 270-419 og 420+ min./uge, hvor den midterste kategori indeholder de kvinder, der levede op til de eksisterende anbefalinger om motion under graviditeten. Motionsformen blev inddelt i kategorierne »high impact« (jogging/orienteringsløb, boldspil, ketsjersport), »low impact« (rask gang, gymnastik/ aerobic for gravide, dans, aerobics/gymnastik), »styrketræning«, »cykling/ridning«, »svømning« og »andet«. Såfremt en kvinde dyrkede mere end en form for motion, blev hun kategoriseret i forhold til den motionsform, som hun dyrkede mest.

Spontan abort blev defineret som ufrivillig føtal død i forlængelse af en intrauterin graviditet inden 22 fulde gestationsuger. Oplysninger herom blev fundet ved hjælp af registerkobling af henholdsvis CPR, Landpatientsregisteret og Det Medicinske Fødselsregister.

Derudover inddrog vi oplysninger om følgende potentielle konfoundere: maternel alder (< 20, 20-< 25, 25-< 30, 30-< 35, 35-< 40, 40+ år), tidligere spontane aborter (0, 1, 2, 3+), erhvervsstatus (højere funktionær, lavere funktionær, faglært, ufaglært, studerende, arbejdsløs, andet), kaffeindtag (0, > 0- < 2, 2-< 4, 4+ kopper/dag), rygning (0, > 0-< 10, 10+ gram tobak/dag), alkoholforbrug (0, 0,5-< 1, 1-< 3, 3-< 5, 5+ genstande/uge), fysisk krævende arbejde (fortrinsvis stående/gående arbejde eller løft mere end 10 kg 10 gange/dag) (nej, ja), tidligere/nuværende spiseforstyrrelse (nej, ja), body mass index (BMI) før graviditeten (< 18,5, 18,5-< 25, 25-< 30, 30+), fertilitetsbehandling (nej, ja), paritet (0, 1+), kronisk/alvorlig sygdom (nej, ja), antal tidligere graviditeter (0, 1+).

Risikoen for spontan abort blev beregnet ved hjælp af Cox' regressionsanalyse med selvrapporteret gestationsalder som underliggende tidsvariabel. I analysen bidrog en kvinde med risikotid frem til den af følgende hændelser, der indtraf først: spontan abort, andet graviditetsudfald, emigration, maternel død eller 22 fulde gestationsuger.

Analyserne af motionsmængde og motionsform blev først foretaget på det fulde datamateriale, der både bestod af alle kvinder, der havde besvaret enten et graviditetsinterview eller et case-interview efter, at de havde aborteret spontant. Dernæst blev analyserne gentaget i en mindre population, som kun omfattede de kvinder, der var interviewet prospektivt, dvs. de kvinder, der stadig var gravide, da de blev interviewet.

I analyserne af motionsform kontrollerede vi for motionsmængde, og risikoestimaterne i disse analyser ska l derfor fortolkes som den risiko for spontan abort, der er forbundet med en given motionsform dyrket i 75-269 min./uge sammenlignet med kvinder, der ikke dyrkede motion. Alle analyser blev opdelt i fire tidsperioder for spontan abort: < 11, 11-14, 15-18 og 19-22 fulde gestationsuger.

Resultater

I alt 100.422 gravide kvinder var rekrutteret til BSMB, hvoraf 92.671 havde besvaret det første interview. Af disse havde 2.551 kvinder besvaret et case-interview, fordi de havde aborteret, før graviditetsinterviewet var foretaget. I alt endte 3.187 graviditeter i en spontan abort. Blandt de deltagende kvinder angav 47%, at de havde dyrket motion under graviditeten, og blandt de kvinder, der dyrkede motion, var den hyppigst rapporterede motionsmængde 75-149 min. pr. uge, mens de mest almindelige motionsformer var low impact-aktiviteter (29%), cykling/ridning (28%) og svømning (21%).

Af figuren (Figur 1) fremgår det, at case- interviewene blev foretaget hyppigere blandt de tidligste spontane aborter.

Den første del af tabellen (Tabel 1), som baserer sig på alle kvinderne, viser en øget risiko for spontan abort forbundet med tiltagende motionsmængde sammenlignet med kvinder, der ikke dyrkede motion. Det største risikoestimat ses for spontan abort i uge 11-14, hvor motion i mere end 419 min./ uge var forbundet med en næsten fire gange øget risiko for spontan abort (hazard ratio (HR) = 3,7 (95% konfidensinterval (KI) = 2,9-4,7)). Efter 18 gestationsuger fandt vi ingen sammenhæng mellem motion og spontan abort.

Risikoestimater baseret alene på de prospektivt indsamlede data (anden del af tabellen) var betydeligt lavere end i det fulde datamateriale, og kun få statistisk signifikante resultater fremkom.

Når vi undersøgte motionsform i det fulde datamateriale, så vi en øget risiko for spontan abort op til 18 gestationsuger ved udøvelse af de fleste motionsformer med undtagelse af svømning (resultater ikke vist). Vægtbærende motionsformer viste de største risikoestimater og bl.a. high impact-aktiviteter i 75-269 min./uge var associeret med spontan abort med en HR på 4,7 (95% KI = 3,3-5,3), men også low impact-aktiviteter og styrketræning var forbundet med en fordoblet risiko for spontan abort sammenlignet med kvinder, der ikke dyrkede motion.

Som observeret i analyserne af motionsmængde, viste analysen af motionsform, der var baseret udelukkende på de prospektivt indsamlede data, væsentlig lavere risikoestimater og betydeligt bredere konfidensintervaller. Dog viste high impact- motion sig stadig at være forbundet med en statistisk signifikant overrisiko for spontan abort i uge 11-14 (HR = 1,8 (95% KI = 1,0-3,6)).

Diskussion

I dette studie fandt vi en dosis-repons-sammenhæng mellem ugentlig motionsmængde og spontan abort tidligt i graviditeten. Derudover fandt vi, at visse motionsformer, særligt high impact-aktiviteter, var associeret med en forøget risiko for spontan abort. I analyserne, der var baseret udelukkende på prospektivt indsamlede eksponeringsoplysninger, var associationen mindre stærk end i det fulde datamateriale. Dette kan indikere flere ting: For det første kan forskellen i resultaterne skyldes recall bias, hvor kvindernes viden om deres allerede indtrufne abort på en eller anden måde har påvirket deres rapportering om motionsvaner i case-interviewet. Det er ikke utænkeligt, at oplysninger om motionsmængde kunne være sårbar over for dette, men vi finder det usandsynligt, at fejlklassifikation i samme grad skulle gøre sig gældende for motionsform, f.eks. at man ville rapportere løb, hvis man rent faktisk dyrkede svømning. En alternativ forklaring kunne være, at case- interviewene repræsenterer de allertidligste spontane aborter, og at det kun er i den helt tidlige del af graviditeten, at motion øger risikoen for spontan abort. Som det ses af figuren, er der selv inden for de enkelte tidsperioder flere tidlige spontane aborter blandt de kvinder, der har besvaret et caseinterview.

Undersøgelsens fund understøttes af en anden dansk kohorteundersøgelse, der konkluderede, at fysisk belastning omkring tidspunktet for implantation var associeret med en forøget risiko for spontan abort (HR = 2,5 (95% KI = 1,3-4,6) [11]. I modsætning hertil har man i et case control-studie fundet en beskyttende effekt af motion under graviditeten i forhold til spontan abort (OR = 0,5 (95% KI = 0,3-1,0)) [12]. Derudover blev der i et mindre prospektivt studie ikke fundet nogen forskel i risikoen for spontan abort blandt motionsløbere, aerobicdansere og en kontrolgruppe [13]. Endelig har to studier undersøgt sene spontane aborter [14, 15], og i overensstemmelse med vores resultater fandt de ingen sammenhæng mellem motion og spontan abort senere i graviditeten.

Til trods for de potentielle validitetsproblemer, der her er diskuteret, indikerer undersøgelsen, at motion og særligt high impact-aktiviteter er forbundet med en øget risiko for spontan abort tidligt i graviditeten. Virkningsmekanismerne kendes ikke, men det faktum, at high impact-aktiviteter er associeret med den største risiko for spontan abort, kunne måske tyde på, at de stød, der fremkaldes i forbindelse med motionen, spiller en rolle.

Mia Madsen, Afdeling for Epidemiologi, Syddansk Universitet, J. B. Winsløw vej 9b, DK-5000 Odense C. E-mail: mimadsen@health.sdu.dk

Antaget: 29. maj 2008

Interessekonflikter: Ingen

This article is based on a study first reported in British Journal of Obstetrics and Gynecology 2007;114(11):1419-26.

Artiklen bygger på et større antal referencer. En fuldstændig litteraturliste kan findes sammen med artiklen på www.ugeskriftet.dk