Muligt fald i prævalensen af nosokomielle infektioner efter akkrediteringsprocessen i Region Nordjylland

I november 2011 opnåede Region Nordjylland (RN) som den første samlede region i Danmark, at alle sygehuse blev akkrediteret uden bemærkninger i forhold til Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) [1]. Dette var resultatet af mere end halvandet års arbejde, der blev påbegyndt i september 2009, med udfærdigelse og implementering af vejledninger og instrukser samt intern akkreditering i henhold til de 104 akkrediteringsstandarder i DDKM. Hovedformålene med DDKM er at fremme kvaliteten af patientforløb, at fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet samt at synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet.

Nationalt er erfaringen med akkreditering som redskab til at skabe kvalitetsforbedringer endnu begrænset, og der efterlyses videnskabelig dokumentation for effekten af akkrediteringen [2-5]. Formålet med denne undersøgelse var at evaluere, om akkrediteringsprocessen medførte et fald i forekomsten af nosokomielle infektioner i RN.

MATERIALE OG METODER

Datamaterialet er resultater fra i alt ti halvårlige prævalensundersøgelser (hhv. forår og efterår), der blev udført i RN i perioden fra foråret 2006 til foråret 2011. I foråret 2008 blev der ikke foretaget prævalensundersøgelse pga. sygeplejerskernes strejke. Infektionshygiejnen (IH) i RN har siden 2006 forestået halvårlige prævalensundersøgelser af udvalgte nosokomielle infektioner. Prævalensundersøgelser giver et øjebliksbillede af forekomsten af nosokomielle infektioner og kan anvendes til at følge udviklingen i forekomsten over tid [6].

Fire typer nosokomielle infektioner blev registreret: urinvejsinfektion (UVI), nedre luftvejs-infektion/pneumoni (NLVI), dyb postoperativ sårinfektion (DPSI) og sepsis/bakteriæmi (SE/BA). Hver infektion blev registreret separat. Fra forår 2006 til efterår 2009 blev der anvendt definitioner for nosokomielle infektioner udarbejdet af IH. Siden efterår 2009 er der anvendt definitioner, som er en dansk modificering af det amerikanske Center for Disease Control and Preventions definitioner og er udarbejdet af Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut [7]. Prævalensundersøgelserne omfattede det totale antal patienter, der var indlagt kl. 08.01 på en forudbestemt undersøgelsesdag på samtlige somatiske sengeafdelinger i RN. Lokale hygiejnekontaktpersoner på de enkelte afdelinger stod for vurdering og registrering af eventuelle infektioner, og IH stod for databearbejdning og analyse.

Statistisk analyse

Forekomsten af nosokomielle infektioner angives som prævalensratioer estimeret ved robust Poissonregression [8]. Prævalensratioer blev justeret for ændring i den gennemsnitlige indlæggelsestid, da denne kunne udgøre en mulig konfounder. Perioden fra forår 2006 til forår 2009 (med reference i foråret 2006) og perioden fra efterår 2009 til forår 2011 (med reference i efteråret 2009) blev estimeret hver for sig pga. ovennævnte ændringer i definitionerne for nosokomielle infektioner. Ved en tendensanalyse blev det undersøgt, om ændringen i prævalensratio kunne antages at være konstant ved at lade perioden indgå som kontinuert variabel i en likelihood ratio -test. Signifikansniveau: 0,05.

RESULTATER

Figur 1 viser udviklingen i den samlede prævalens ved de halvårlige prævalensundersøgelser i RN angivet som prævalensratioer med reference i hhv. forår 2006 og efterår 2009. I figuren er desuden anført nøglebegivenheder i akkrediteringsprocessen. I perioden fra forår 2006 til forår 2009 var prævalensen af nosokomielle infektioner svagt stigende, dog uden statistisk signifikans. I perioden fra efterår 2009 til forår 2011 var der et fald i den samlede prævalens parallelt med akkrediteringsprocessen.

Tabel 1 viser den årlige procentuelle ændring i prævalensen af nosokomielle infektioner (samlet og for de enkelte infektionstyper). I perioden fra forår 2006 til forår 2009 var der en årlig procentuel stigning for den samlede prævalens på 4,5% (p = 0,27). Der var ingen statistisk signifikante ændringer i prævalensen af NLVI, DPSI og SE/BA, men den årlige procentuelle stigning i prævalensen af UVI på 16,6% var statistisk signifikant (p = 0,03).

I perioden fra efterår 2009 til forår 2011 var der for den samlede prævalens et årligt procentuelt fald på 21,3% (p = 0,01). Der var signifikante fald i prævalensen af UVI: 34,6% (p = 0,01) og NLVI: 29% (p = 0,02). For DPSI og SE/BA var der ingen signifikant ændring.

Af Tabel 1 fremgår også den årlige procentuelle ændring i prævalensen af samlede nosokomielle infektioner efter justering for gennemsnitlig indlæggelsestid. Her ses for perioden fra forår 2006 til forår 2009 en stigning på 10,2% (p = 0,24) og for perioden fra efterår 2009 til forår 2011 et fald på 16,5% (p = 0,41).

DISKUSSION

Undersøgelsen viser, at prævalensen af nosokomielle infektioner i RN var faldende i den periode, akkrediteringsprocessen fandt sted, mens der skete en mindre stigning i perioden før akkrediteringen. Det kan derfor ikke udelukkes, at akkrediteringsprocessen har medvirket til et fald i forekomsten af nosokomielle infektioner. Det er ikke muligt at konkludere, at der er en direkte årsagssammenhæng mellem akkrediteringsprocessen og den faldende prævalens, da der er tale om et observationsstudie med risiko for konfounding.

En potentiel konfounder er, at man igennem årene har fokuseret på at reducere indlæggelsestiden på sygehusene. En reduceret indlæggelsestid kan muligvis resultere i et fald i antallet af registrerede infektioner, da kortere indlæggelsestid dels kan medføre nedsat infektionseksponering, og dels kan betyde, at flere infektioner først manifesterer sig og diagnosticeres efter udskrivelsen. Modsat kan det anføres, at patienterne i perioden er blevet ældre og mere behandlings- og plejekrævende som led i den generelle demografiske befolkningssammensætning og derfor kan forventes af have en øget risiko for at få nosokomielle infektioner.

Det fremgår af RN's patientadministrative system, at den gennemsnitlige indlæggelsestid har været faldende i RN både i perioden før akkrediteringen (forår 2006: 4,73 dage; forår 2009: 4,27 dage) og i perioden under akkrediteringsprocessen (efterår 2009: 4,27 dage; forår 2011: 3,9 dage). Efter justering i prævalensen for kortere indlæggelsestid ses sam me tendenser som før: en stigning i prævalensen i perioden fra forår 2006 til forår 2009 og et fald i perioden fra efterår 2009 til forår 2011. For sidstnævnte periode var faldet ikke statistisk signifikant som før justeringen. Det kan derfor ikke afvises, at den faldende indlæggelsestid i perioden fra efterår 2009 til forår 2011 kan have bidraget til faldet i den samlede prævalens af nosokomielle infektioner parallelt med akkrediteringsprocessen. Hvad der taler imod dette er, at justering for et tilsvarende fald i indlæggelsestiden i perioden før akkrediteringen ikke førte til en tilsvarende faldende tendens, men tværtimod medførte en yderligere stigning.

Selvom selve akkrediteringsprocessen formentlig har medført et øget fokus på at overholde almindelige infektionshygiejniske forskrifter i løbet af akkrediteringsprocessen, er det mere sandsynligt, at et fald i forekomsten af nosokomielle infektioner skyldes udfærdigelse og implementering af nye eller reviderede infektionshygiejniske vejledninger, hvad angår f.eks. kirurgisk håndvask, hånd- og uniformshygiejne m.m. En konfounderingsfaktor kan imidlertid være andre lokale, ikke nærmere beskrevne infektionshygiejniske tiltag, som ikke direkte er relateret til DDKM og akkrediteringsprocessen.

En styrke ved undersøgelsen er det store samlede prævalensdatasæt, som er tilgængeligt, når en hel region akkrediteres samlet. Det er interessant, at det registrerede fald i prævalensen af nosokomielle infektioner følger akkrediteringsprocessen. Den tidsmæssigt nære sammenhæng, hvor påbegyndelsen af akkrediteringsprocessen går forud for faldet i prævalensen af nosokomielle infektioner, understøtter hypotesen om, at akkrediteringen har medvirket til et fald i forekomsten af nosokomielle infektioner. Det har ved litteraturgennemgang ikke været muligt at finde andre studier, som med en videnskabelig tilgang har evalueret effekten af DDKM på forekomsten af nosokomielle infektioner. I hvilket omfang de forskellige delelementer i de 104 akkrediteringsstandarder i DDKM, herunder f.eks. et mere fokuseret patientforløb, patientsikkerhedselementer, ernæring, selve kvalitetsforbedringsindsatsen med audit, indikatorer og survey, eller DDKM som helhed har haft en effekt, vil kræve yderligere evaluering.

En svaghed ved undersøgelsen er, at der benyttes prævalensdata til belysning af forekomsten af nosokomielle infektioner, idet der her blot er tale om halvårlige øjebliksbilleder. En mere præcis registrering og belysning kunne formentlig opnås med incidensundersøgelser, som imidlertid er betydeligt mere resursekrævende at udføre. I Nordjylland er der siden 1992 foregået en løbende registrering af bakteriæmier på forskningsbasis, og i en række studier har man påvist markante ændringer i incidens og prognose over længere tidsperioder [9]. En undersøgelse af incidensen for bakteriæmi før og under akkrediteringsprocessen vil yderligere kunne være med til at belyse effekten af akkrediteringen.

Som følge af skiftet i anvendte definitioner for de registrerede nosokomielle infektioner kan data fra før og efter efterår 2009 ikke umiddelbart sammenlignes. Den overordnede definition af en nosokomiel infektion er identisk i begge definitionssæt, men der blev foretaget ændringer i definitionerne af de fire enkeltvist registrerede infektioner. Det ville være at foretrække, at data før og efter efterår 2009 var umiddelbart sammenlignelige, men da dette ikke er tilfældet, er databehandlingen i stedet udført som tendensanalyser.

På baggrund af resultaterne i dette studie kan det ikke udelukkes, at akkrediteringsprocessen har haft en gunstig effekt på forekomsten af nosokomielle infektioner. Yderligere videnskabelig evaluering af DDKM's effekt er nødvendig, da akkrediteringsprocessen som helhed er meget resursekrævende.

src="/LF/images_ufl/ufl_graa.gif">
Jan Jesper Andreasen , Hjerte-lungekirurgisk Afdeling, Kardiovaskulært Forskningscenter, Aalborg Sygehus, Hobrovej 18-22, 9100 Aalborg. E-mail: jja@rn.dk

Antaget: 3. april 2012

Først på nettet: 21. maj 2012

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelse: Henrik Carl Schønheyder , Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aalborg Sygehus, og Tove Ejlertsen Jensen , Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aalborg Sygehus, takkes for gennemgang af manuskriptet.