Multidisciplinær rehabilitering af patienter med multipel sklerose

Af de neurologiske sygdomme er multipel sklerose (MS) den, som fremkalder mest invaliditet i den yngre del af befolkningen. Sygdommens årsag er ukendt, men den har mange lighedstræk med gruppen af autoimmune lidelser, og centralt i patogenesen findes abnorm aktivering af immunsystemet, hvilket fører til inflammatorisk reaktion rettet primært mod epitoper på myelinskederne i centralnervesystemet. De patoanatomiske konsekvenser er demyelinisering, aksonal degeneration og neurondød. Patienten vil typisk opleve dette som attakker af funktionstab med efterfølgende hel eller delvis remission. Hos størstedelen af patienterne vil der efter længere tids sygdom opstå varige og progredierende funktionstab. Der findes ingen helbredende behandling, men immunmodulerende behandling med interferon-beta, glatirameracetat og senest natalizumab kan i varierende grad dæmpe sygdomsaktiviteten. Det er fortsat uvist, i hvilken grad disse medicinske behandlinger kan reducere udviklingen af permanente funktionstab. Det er sandsynligt, at mere end halvdelen af patienterne efter 15 års sygdom vil opleve funktionsforstyrrelse.

Den seneste danske, autoritative definition af rehabilitering [1] lyder: »ved rehabilitering forstås enhver faglig indsats af rådgivende, oplysende, understøttende, motiverende eller træningsmæssig karakter rettet mod en borger og dennes sociale netværk med henblik på at begrænse konsekvenserne af sygdom, ulykke eller medfødte handikap med det mål at optimere borgerens funktion og deltagelse i samfundet«. Rehabilitering af skleroseramte starter i denne forståelse af ordet ved diagnosen, hvor behovet for oplysning og rådgivning ofte er stort. Herefter melder behovet for rehabilitering sig i efterforløbet af svære attakker og i den progressive fase af sygdommen. Fysisk træning og rådgivning i brug af hjælpemidler har været grundstokken i rehabilitering siden disciplinens fremkomst i starten af 1900-tallet og har været baseret på klinisk erfaring. Først igennem de seneste 10-20 år har modellen for det kontrollerede, kliniske forsøg været appliceret på rehabilitering. Der foreligger fra de seneste år en Cochrane-analyse af effekten af fysisk træning af personer med MS [2] og en analyse af ergoterapi og MS [3]. I denne Cochrane-analyse [4] gennemgås foreliggende artikler om multidisciplinær (MD) rehabilitering af MS.

Cochrane-analysen og dens resultater

Søgningen var rettet mod både randomiserede og kontrollerede undersøgelser og inkluderede såvel forløb på institution som klinik- og hjemmebaserede forløb. Syv randomiserede og et ikkerandomiseret forsøg opfyldte søgekriterierne og omfattede alle typer af MS-forløb (attakvis, sekundært og primært progressiv samt progressiv-attakvis MS). Behandlingsforløbene blev opdelt i høj og lav intensitet, mens effektmålene blev opdelt efter, om man fokuserede på kropsfuntion (tidligere impairment ), aktivitet (tidligere disability ) eller deltagelse (tidligere handicap), ligesom de blev delt efter tidspunktet for den afsluttende måling i korttidsstudier (< 6 måneder efter afsluttet rehabilitering) og langtidsstudier.

På grund af forskelle i metode, specielt varierende kontrolgrupper og måleskalaer, var en reel metaanalyse ikke mulig. Forsøgene blev derfor bedømt efter deres metodologiske kvaliteter ud fra kriterier beskrevet af Tulder et al [5, 6]. Forfatterne fandt stærk evidens for positiv effekt på »aktivitet« og »deltagelse« i to korttidsstudier (op til tre måneder). Der fandtes begrænset evidens for, at forløb under indlæggelse er mere effektive end ambulante forløb. Desuden fandtes der begrænset evidens for, at hjemmebaserede forløb er ambulante, institu-tionsbaserede forløb overlegne på visse livskvalitetsdomæner. Endelig fandtes der begrænset evidens for forbedring af aktivitet og livskvalitet ved ambulante forløb.

Ingen af de inkluderede studier var blindede. Endvidere blev der i de fleste af studierne foretaget multiple statistiske test uden korrektion af signifikansniveauet.

Cochrane-analysens styrker og svagheder

Arbejdet giver en god oversigt over mængden og kvaliteten af undersøgelser af effekten af MD rehabilitering og eksponerer hermed et forskningsområde med store metodologiske problemer. Designet for det klassiske randomiserede, kliniske forsøg er vanskeligt at applicere på MD rehabilitering af flere grunde:

1. Ved MD rehabilitering er behandlingsindsatsen individualiseret, idet den rettes mod den enkelte patients problemer og behov, og den justeres ofte under rehabiliteringsforløbet. Den »aktive« behandling er derfor i bedste fald heterogen, i værste fald en black box. Sidstnævnte er tilfældet i de fleste af de præsenterede studier. Det er muligt at angive antal og varighed af trænings- og rådgivningssessioner pr. dag, men behandlingernes indhold og konceptuelle grundlag er ikke tilstrækkeligt operationaliseret til, at entydige behandlingsstrategier kan testes mod hinanden.

2. Kontrolgruppernes behandling er enten »ingen« behandling, som det ses ved brugen af ventelistekontrolgrupper, eller »sædvanlig« behandling, som patienterne hurtigt vil afsløre som placebo.

3. Blinding er vanskelig på grund af ovennævnte.

4. Et fælles primært effektmål er kun muligt at definere på et helt overordnet plan, f.eks. »aktivitet« eller »deltagelse«. Dermed mistes muligheden for at detektere forbedringer på detailplanet, idet sådanne ofte forsvinder i den tilfældige variation i andre aktivitet/deltagelseskomponenter, som indgår i det samlede score.

5. Om end der findes talrige måleskalaer på området, er ringe responsibilitet (følsomhed for ændringer) et fælles problem, og der er ikke konsensus om effektmål. Sammenligning imellem forskellige studier er derfor vanskelig og ude-lukker metaanalyser.

Cochrane-analysens væsentligste svaghed er, at den begrænses til en kvalitativ gennemgang af studierne med angivelse af best evidence som stærk, moderat eller begrænset, mens effect size lades ude af betragtning. Ved gennemgang af det bedste af de udvalgte studier [7] ses, at effect size var lille (0,21 og 0,23) på de udvalgte parametre. En mere informativ best evidence -konklusion ville således have været »stærk evidens for en lille effekt«. Det er i øvrigt tankevækkende, at ublindede forsøg uden korrektion af p-værdien på grund af multiple test ifølge Tulder [5, 6] kan få prædikatet »stærk evidens«.

Kliniske og videnska belige perspektiver

De fleste personer med MS oplever efter længere tids sygdom en gradvis forværring af deres symptomer og funktionstab på trods af medicinsk behandling, og mange søger derfor regelmæssigt rehabilitering afhængigt af behandlingstilbuddene og tidligere erfaringer. Brugernes udtalte ønske om rehabilitering og forventning til effekten giver grund til at formode, at placeboeffekten er betydelig, og den manglende blinding i de udvalgte studier svækker derfor evidensen betydeligt. Coch-rane-analysen omfatter kun perioden til og med 2005, hvorfor et dansk studie af effekten af MD-rehabilitering publiceret i 2006 [8] kun refereres som et igangværende studie. Studiet er den hidtil eneste dobbeltblindede undersøgelse af effekten af MD-rehabilitering og viste ingen effekt. Der har været fremført mange forskellige årsager til dette negative fund. De to mest iøjnefaldende forskelle var, at placebogruppen i det engelske studie [7] blev dårligere over den korte forsøgsperiode, hvilket ikke var tilfældet i den danske undersøgelse [8], og at patienterne ikke var blindede i det engelske studie. Det må i denne sammenhæng bemærkes, at placeboeffekter af en størrelsesorden som her (effect size 0,2-0,3) ikke er ualmindelige i dobbeltblindede forsøg. På denne baggrund må MD rehabilitering som ikkespecificeret intervention i kliniske undersøgelser overvejes opgivet til fordel for andre metodologiske strategier. Mest nærliggende vil være en opbrydning af sygdomsmanifestationerne i veldefinerede enheder, hvilket oplagt kunne tage udgangspunkt i International Classification of Functioning [9]. Dette kunne f.eks. være »graden af selvomsorg« [9; kap. 5] eller »interpersonelt samspil og kontakt« [9; kap. 7). Inklusionskriterierne til et sådant studie skal sikre, at kun patienter med betydelige problemer på fokusområdet medtages i studiet. Tilsvarende må interventionen operationaliseres, således at veldefinerede behandlingers effekt på et veldefineret problem kan sammenlignes. Da allokering til »ingen behandling« umuliggør blinding, må det overvejes at opstille standardiserede »kontrol«-behandlinger, der kan fungere som fælles komparator i kontrollerede, randomiserede og for patienter og evaluerende personale blindede forsøg.

Kontrolbehandlingen kunne f.eks. være holdtræning med et uspecifikt og overvejende afspændingspræget program, hvor træning/bearbejdning af målmanifestationerne som ovenfor beskrevet ikke indgår. Det kan selvfølgelig ikke udelukkes, at et sådant program i sig selv har en effekt. Såfremt en specifik individuel træning ikke kan dokumenteres at være mere effektiv end et »billigt« uspecifikt holdprogram, vil der ikke være cost-benefit-argumenter for valget af det »dyre« program.

Antallet af forskellige funktionstab/symptomer ved MS er meget stort, og en systematisk udforskning af området forudsætter, at klinisk forskning bliver et fast element i rehabiliteringsteamets rutinemæssige funktioner. Derudover fungerer mange terapeutgrupper ud fra en grundholdning om deres »skoles« fortrin. Det vil derfor også kræve en kulturændring i de akademisk arbejdende terapimiljøer at sikre et ensartet engagement i såvel verum som placebo.

Korrespondance: Mads Ravnborg, Neurologisk Klinik, Roskilde Sygehus, DK-4000 Roskilde.

E-mail: mads.ravnborg@stofanet.dk

Antaget: 10. december 2007

Interessekonflikter: Ingen