Toksikologi
De mange symptomer, som beskrives ved MCS, er betinget af lige så mange påvirkninger og kan vanskeligt forklares ved en fælles toksikologisk mekanisme. Tilstanden giver kun mening, hvis den alene rammer personer, der af genetiske eller fysiologiske årsager er ekstremt sårbare. Sårbarheden vil være specifik for de enkelte toksikologiske mekanismer, og man vil ikke forvente, at en person udviser stor følsomhed eller sårbarhed over for en række forskellige stimuli, medmindre der er tale om samme toksikologiske mekanisme. Toksikologiske mekanismer forudsætter eksponeringsrespons (stigende effekt og risiko med stigende eksponering), men der er ikke holdepunkter for, at MCS er hyppigere blandt personer, der er udsat for høje kemiske eksponeringsniveauer, f.eks. erhvervseksponering, selv om der blandt patienter med toksisk encefalopati efter udsættelse for organiske opløsningsmidler er be-skrevet symptomer som ved MCS.
Man har bl.a. forklaret MCS med immunologisk og ikkeimmunologisk sensibilisering, immunologisk deficit, neurogen inflammation og kindling. Disse forklaringsmodeller er dog hypotetiske uden sammenhængende empirisk evidens. I enkeltstudier er der påvist små forskelle i en række enzymer og forskellige biologiske markører mellem MCS-patienter og raske kontrolpersoner [5]. Men forskellene er ikke klinisk relevante, de er fremkommet ved undersøgelse af et stort antal parametre uden a priori-hypoteser, de er uden konsistens på tværs af uafhængige studier, og fundene kan bedst forklares ved massesignifikans.
Funktionelle mekanismer
Funktionelle lidelser er sygelige tilstande, hvor patienten ofte har multiple symptomer, der ikke kan tilskrives en somatisk lidelse. En funktionel lidelse kan betragtes som en kropslig reaktion på stress og belastninger hos prædisponerede individer. Dette kan skyldes abnormiteter i de stressmedierende biologiske systemer i centralnervesystemet (CNS) og en generelt øget sensibilitet over for symptomer.
I den kognitive model for funktionelle lidelser spiller patientens egen forståelse af sygdommen herunder årsagsforklaringer en væsentlig rolle, idet det er den, der er afgørende for, hvordan patienten reagerer på og tolker sine symptomer, og den er dermed bestemmende for patientens sygdomsadfærd. Patienten danner sin egen sygdomsmodel ud fra en bred vifte af oplysninger samlet fra egne erfaringer, fra læger, familie, alternative behandlere, populære lægebøger, patientorganisationer og andre kulturelle påvirkninger.
I en række veldesignede eksperimenter har man påvist, at symptomer og gener, der er forbundet med ubehagelige lugte, kan indlæres gennem klassisk betingning [6]. Højt angstniveau (negative affectivity ) fremmer indlæringsprocessen, og stimulusgeneralisering til andre ubehagelige lugte sker spontant over tid [7]. Man har også påvist, at negativ information om kemiske sundhedsfarer kan medføre, at behagelige lugte kobles med symptomer og gener. Undersøgelserne giver det hidtil bedste empiriske grundlag for at forstå MCS, men mekanismerne bag de funktionelle lidelser er ikke fuldt ud kendt.
Historiske og kulturelle perspektiver
MCS-diagnosen tilskrives den amerikanske læge Theron Randolph, som grundlagde den kliniske økologiske bevægelse i USA i 1950'erne. De indførte begrebet sensitivity som betegnelse for en universel overfølsomhed over for miljøpåvirkninger, som ikke kunne verificeres ved f.eks. allergologiske metoder [8]. I dag fører kliniske økologer organiseret i American Academy of Environmental Medicine tankerne videre. De ha r egne tidsskrifter og klinikker, hvor MCS-patienter behandles med kemikaliefri miljøer og vaccine mod deres sensitivitet.
Den samfundsmæssige baggrund for MCS kan tilskrives den offentlige bekymring for kemiske stoffer i miljøet, som har været stigende siden 1960'erne. Kulturelle forhold, såsom medier, ny teknologi, familiestruktur, læge-patient-forhold og medikalisering har formodentlig også en væsentlig betydning. Medierne har i dag en indflydelse, som kan være nærmest epidemifremkaldende. Indførelse af ny teknologi, f.eks. computere, mobiltelefoner o.l. bringer ny bekymring om helbredsskader frem i lyset. Flere personer lever alene, og tidligere tiders overlevering af råd og vejledning fra familien om almindelige symptomer mindskes, og tv og radio får stigende betydning som nutidens vejledere. Almindelige symptomer ophøjes til sygdom, og der tilbydes medicinske løsninger på alt fra træthed til smerter, understøttet af patientforeninger og useriøse behandlere, som f.eks. tilbyder »afgiftning«. Alle disse latente årsager skaber grobund for stigende bekymring, angst og medikalisering. Den betydelige forskel i offentligt og professionelt fokus på MCS og lignende tilstande i forskellige lande kan derfor i sig selv forklare store forskelle i forekomsten.
Diskussion
Nogle mennesker reagerer på dufte og lugte med forskelligartede symptomer af uspecifik karakter, og hos nogle udvikles der gradvist en pinagtig og socialt invaliderende tilstand præget af angst og tilbagetrækning. Spørgsmålet er, hvordan tilstanden bedst forstås: toksikologisk som en organisk betinget, særlig sårbarhed over for kemiske stoffer i meget lave koncentrationer eller funktionelt som en reaktion med kognitive og emotionelle elementer. Svaret har betydning for valget af den rette indsats: eliminering af kemisk eksponering eller relevant psykologisk eller evt. psykiatrisk behandling.
Uspecifikke symptomer, som relateres til lave, ubikvitært forekommende dufte og kemiske stoffer, opfylder ikke det toksikologiske paradigme om specificitet, dosisrespons og plausibel virkningsmekanisme. Ved provokationsundersøgelser reproduceres uspecifikke symptomer ved udsættelse for dufte og irritanter, men det sker ikke, når eksponeringen maskeres. Resultaterne af nyere, eksperimentelle undersøgelser peger samstemmende på, at behagelige og ubehagelige dufte kan kobles til uspecifikke symptomer via klassiske betingede reflekser. Det er sandsynligt, at stigende bekymring for almindelige dagligdags symptomer, øget medikalisering og andre sociokulturelle faktorer er af stor betydning for MCS, men der savnes forskning om betydningen af bredere samfundsmæssige faktorers betydning (Figur 1 ).
Der er ingen holdepunkter for, at MCS er en veldefineret lidelse. Alt i alt peger den samlede evidens på, at MCS bedst forstås som en funktionel lidelse, som ikke adskiller sig fra andre funktionelle lidelser og syndromer [9]. Det bør have konsekvens for den måde, de sundhedsprofessionelle informerer om tilstanden på, og for etablering af tiltrængte behandlingstilbud.
En indsats, der tager sigte på, at patienterne skal undgå udsættelse for kemisk eksponering, kan virke direkte mod hensigten, idet patienten fastholdes i sin sygdomsforståelse og derfor kan forhindre en mulig effektiv behandling. Generelle principper om at »sænke kemikalietrykket« er et velbegrundet virkemiddel til at fjerne sygdomsfremkaldende påvirkninger i arbejdsmiljøet og det eksterne miljø, men kan medvirke til at fastholde patienter i et sygdomsbillede, som vi ser det ved MCS.
Et væsentligt element i behandlingen er, at uhensigtsmæssige koblinger mellem eksponering og symptomer brydes. Dette kan opnås igennem redelig og tidlig oplysning i overensstemmelse med den aktuelle viden og basal undervisning i toksikologi samt en kognitiv og adfærdsmæssig tilgang med systematisk desensibiliseringstræning med øvelser i hverdagseksponering for lugte og kemikalier og træning i en normaliseret livsførelse [10]. En forudsætning herfor er en langsigtet og fortrolig kontakt med patienten. Behandlingstilbuddet bør udvikles ved landets centre for funktionelle lidelser i samarbejde med de arbejds- og miljømedicinske klinikker, men behandlingen bør primært foregå i almen praksis.
Henrik A. Kolstad, Arbejdsmedicinsk Klinik, Århus Sygehus,
DK-8000 Århus C. E-mail: hkols@as.aaa.dk
Antaget: 15. august 2005
Interessekonflikter: Ingen angivet
